---
title: "Большое депрессивное расстройство у взрослых — продолжение и поддерживающее л"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Большое депрессивное расстройство у взрослых — продолжение и поддерживающее л


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Робин Б. Джарретт, доктор философииДжеффри Виттенгл, доктор философии Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместители редактора:Сара Свенсон, доктор медициныДэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Продолжение и поддерживающее лечение обычно рекомендуются пациентам с тяжёлым депрессивным расстройством (МДД или большая депрессия), поскольку заболевание часто рецидирующе [1-3]. Стандартные методы лечения включают фармакотерапию, психотерапию или фармакотерапию плюс психотерапию.

В данной теме рассматривается продолжение и поддерживающее лечение при непсихотическом МДД у взрослых. Выбор схемы для начального лечения депрессии и лечения резистентной депрессии обсуждается отдельно, как и поддерживающее лечение психотической депрессии, гериатрической депрессии и детской депрессии.

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

● (См.  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: поддерживающее лечение и течение болезни».)

● (См.  раздел «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте», раздел «Продолжительность лечения».)

● (См.  «Обзор профилактики и лечения детской депрессии».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Большое депрессивное расстройство — Большая депрессия диагностируется у пациентов, перенесших как минимум один серьёзный депрессивный эпизод и не имевших истории мании или гипомании [4]. Серьёзный депрессивный эпизод — это период, длящийся не менее двух недель, с пятью и более из следующих симптомов: подавленное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства или всех видов деятельности, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная задержка или возбуждение, низкая энергия, низкая концентрация, мысли о никчёмности или вине, а также повторяющиеся мысли о смерти или суициде. Дополнительная информация о клинической картине и диагнозе ВДП обсуждается отдельно. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Продолжение и поддерживающее лечение — Продолжение и поддерживающее лечение различаются друг от друга, как и ремиссия и восстановление, рецидив и рецидив (таблица 1) [5,6]. Продолжение лечения проводится после завершения тяжёлого депрессивного эпизода с целью сохранения и усиления ремиссии и предотвращения рецидива текущего эпизода. Ремиссия — это период с минимальными или отсутствующими симптомами; Длительность этого периода варьируется в разных исследованиях (например, от двух до восьми последовательных месяцев) [4-8]. Продолжение лечения сопровождается поддерживающим лечением, которое проводится после восстановления после текущего эпизода, чтобы предотвратить повторение новых, последующих эпизодов. Считается, что восстановление происходит, когда пациенты сохраняют здоровье в течение определённого времени, превышающего интервал, используемый для определения ремиссии.

Однако нет установленного порога, который бы отделял окончание ремиссии от начала восстановления; таким образом, различие между продолжением и поддерживающим лечением не стандартизировано [9]. Поэтому во многих исследованиях термины «продолжение терапии» и «поддерживающее лечение» используются взаимозаменяемо для описания лечения, которое предоставляется после реакции пациентами на острую терапию. Аналогично, термины «рецидив» и «рецидив» часто используются взаимозаменяемо, поскольку различие рецидива текущего эпизода от рецидива нового является произвольным и зависит от требований по продолжительности для определения ремиссии и восстановления. Продолжение терапии изучалось чаще, чем поддерживающее лечение [10], и систематические обзоры «поддерживающего лечения» обычно включают как продолжение, так и поддерживающее испытание [11-13].

Дополнительная информация о восстановлении после и их повторении рассматривается отдельно. (См.  «Депрессия у взрослых: ход болезни».)

РЕЦИДИВ/РЕЦИДИВ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЛЕЧЕНИЯ —

Рецидив и рецидив (таблица 1) часто встречаются у пациентов с ВДП [14], включая пациентов с острыми заболеваниями, которые выздоравливают после лечения, а затем прекращают его [1,2]:

●В мета-анализе 11 рандомизированных исследований, включавших 1019 пациентов, успешно прошедших острый фармакотерапию и затем назначенных на плацебо, рецидив/рецидив произошёл в течение одного года у 51 процента и в течение двух лет у 62 процентов [15].

●В мета-анализе 13 рандомизированных и наблюдательных исследований, включавших 364 пациента с тяжелой депрессией, успешно прошедших лечение острой когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) и не получивших последующего лечения, рецидив и рецидив во время наблюдения (в среднем 74 недели) наблюдались у 39 процентов [11]. К двум годам оценочный показатель составлял 54 процента.

Пациенты с острым заболеванием МДД, которые улучшаются при фармакотерапии и затем прекращают её, обычно имеют более высокий риск рецидива/рецидива, чем пациенты, которые улучшаются с КПТ и прекращают лечение:

●Мета-анализ восьми рандомизированных исследований (393 пациента под наблюдением до одного года) показал, что вероятность выздоровления была выше у пациентов, проходящих острое лечение КПТ, чем при фармакотерапии (коэффициент шансов 2,6, 95% ДИ 1,6-4,3) [16].

●В мета-анализе семи рандомизированных и наблюдательных исследований (335 пациентов с тяжелой депрессией) со средней продолжительностью наблюдения 68 недель рецидив/рецидив наблюдался у большего числа пациентов, получивших острую фармакотерапию, чем при острой КПТ (61 против 39 процентов) [11].

Одна из гипотез снижения риска рецидива/рецидива у пациентов, лечащихся психотерапией острой фазы, специфичной для депрессии, заключается в том, что пациенты осваивают навыки разрешения неадаптивных мышлений, более адаптивно реагируют на стрессовые жизненные события и снижают проблемное поведение [17,18]. После прекращения психотерапии эти изменения могут сохраняться и предотвращать повторное появление симптомов. В отличие от этого, нейрохимические изменения, возникающие при применении лекарств, могут исчезнуть, если прекратить фармакотерапию.

Однако некоторые данные указывают на то, что рецидив может быть сопоставимым у пациентов, которые реагируют на острое лечение либо фармакотерапией, либо психотерапией, а затем прекращают его. В одном исследовании участвовали пациенты, выздоравлившие после тяжелой депрессии только с помощью острой фармакотерапии или фармакотерапии плюс КПТ, и случайным образом назначали их на поддержание или прекращение фармакотерапии; КПТ не проводилась дальше острой фазы [19]. Среди пациентов, которые выздоравливали только медикаментом и прекратили их (n = 69), а также пациентов, выздоровевших с помощью медикаментов плюс КПТ и прекращавших оба лечения, частота рецидива за три года наблюдения была схожей (75–77 процентов).

Рецидивы и рецидиви также часто встречаются у пациентов с МДД, которые успешно проходят острое электросудорожное лечение, но не испытываютВ итоге получают продолжение/поддерживающее лечение.

ПОКАЗАНИЯ —

Продолжение лечения (таблица 1) (продолжительность, например, от четырёх месяцев до менее года) обычно рекомендуется пациентам, реагируемым на острое лечение ВДС [1,2,18,20,21]. Дополнительное поддерживающее лечение (длительное, например, от одного до трёх лет) часто рекомендуется пациентам с повышенным риском рецидива из-за таких факторов, как [22,23]:

●Жестокое обращение в детстве (физическое или сексуальное насилие, пренебрежение, семейное насилие или конфликт)

●Ранний возраст начала тяжёлой депрессии (например, ≤18–21 год)

●Всю жизнь — как минимум два-три серьёзных депрессивных эпизода

●Стойкие или возникающие остаточные симптомы депрессии, особенно нарушения сна и/или суицидальные мысли

●Сопутствующие тревожные расстройства

●Выраженные депрессивные когниции, такие как безнадёжность или руминация

●Психосоциальные стрессоры или нарушения (например, супружеские конфликты или неспособность работать)

Для пациентов с МДР, реагирующих на острую терапию, продолжение/поддерживающее лечение соответствует нескольким практическим рекомендациям [24], включая рекомендации Американской психиатрической ассоциации [1,2], Национального института здравоохранения и ухода Великобритании [3], Канадской сети по лечению настроения и тревожности [25], Британской ассоциации психофармакологии [26] и Всемирной федерации обществ биологической психиатрии [27].

Однако пациенты с МДД, реагируемые на острое лечение когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) и не имеют повышенного риска рецидива/рецидива, могут разумно отказаться от продолжения лечения, если острая фазовая ремиссия стабильна [28]. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что КПТ в острой фазе может обеспечивать устойчивые эффекты после окончания терапии [11,16,29]. Эффективность продолжения и поддержания КПТ описана в другом разделе этой темы. (См. раздел «Когнитивно-поведенческая терапия » ниже.)

Пациенты с ВДР, реагирующее на острое лечение поведенческой активацией, также могут разумно отказаться от продолжения лечения, при условии, что у них нет повышенного риска рецидива/рецидива. Поведенческая активация направлена на увеличение вознаграждающей деятельности, поощрение поведения, снижающего задумчивость, и улучшение навыков решения проблем [30,31]. Годовое рандомизированное исследование показало, что рецидив большой депрессии сопоставим у пациентов с ремитацией с острой фазой поведенческой активации и не получавших дальнейшего лечения (n = 27), а также у пациентов, которые принимали и продолжали принимать пароксетин (максимальная доза 50 мг в день; n = 28) [32].

Пациенты, восстанавливающиеся после первого пожизненного эпизода МДД с помощью острой и продолжительной фармакотерапии, могут разумно отказаться от поддерживающего лечения, при условии, что проявленный эпизод не был ни хроническим, ни тяжёлым, ремиссия была стабильной, а не отмеченной субсиндромальными симптомами, что симптомы не проявились во время прекращения лечения и что пациенты не имеют повышенного риска рецидива/рецидива [1,2,27]. В поддержку этого подхода являются результаты национально репрезентативного опроса в США, в котором были выявлены люди без пожизненного анамнеза тяжёлой депрессии (n = 27 609) и лица с пожизненным анамнезом одного несложнённого эпизода большой депрессии (не включавшего суицидальных мыслей, психотических признаков, психомоторной отсталости или тяжёлого нарушения, и релегированного в течение шести месяцев; n = 418) [33)]. Во время трёхлетнего наблюдения частота депрессивных эпизодов и попыток суицида была сопоставимой для обеих групп.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ —

Острая МДД, которая проходит, обычно контролируется с помощью продолжения и поддерживающего лечения, которые различаются друг от друга (таблица 1) [5,6] (см. «Продолжение и поддерживающее лечение» выше). В подразделах ниже обсуждаются выбор продолжения и поддерживающего лечения.

Стандартный подход — Для пациентов с МДД, реагирующего на острую фазовую терапию, стандартные продолжающие и поддерживающие методы (таблица 1) включают фармакотерапию, психотерапию или фармакотерапию плюс психотерапию. То же самое лечение, которое было успешно применено в остром состоянии, обычно выбирается для продолжения/поддерживающего лечения [1,2,34]. Фармакотерапия была наиболее широко изучена и используется для острого лечения, а значит, и для продолжения и поддерживающего лечения, благодаря удобству и доступности [1,2,35]. Другие факторы, которые следует учитывать при выборе поддерживающего лечения, включают прошлую реакцию пациента, а также реакцию членов семьи, предпочтения пациента и стоимость. Эффективность стандартных продолжающих/поддерживающих методов лечения обсуждается в других разделах этой темы. (См. раздел «Эффективность » ниже.)

●**Фармакотерапия** – Продолжение/поддерживающая фармакотерапия при ВДС обычно включает антидепрессанты, которые следует использовать в той же дозе, что достигает ремиссии [1,2,34] (см. «Доза » ниже). Хотя наиболее широко изучены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты, другие разумные варианты включают ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, модуляторы серотонина (например, вилазодон и вортиоксетин), атипичные антидепрессанты (например, бупропион и миртазапин) и ингибиторы моноаминоксидазы [12,36,37].

Большинство очных испытаний показывают сопоставимую эффективность между антидепрессантами и классами лекарств для продолжения и поддерживающего лечения [36]. В сетевом метаанализе 2023 года 34 исследований 20 антидепрессантов десвенлафаксин, пароксетин, венлафаксин и вортиоксетин показали лучший баланс между предотвращением рецидива с приемлемостью (прекращение всеобщей причины) и переносимостью (то есть прекращением по побочным эффектам) [38]. Однако включение косвенных сравнений ограничивает достоверность этих результатов.

Выбор антидепрессанта для начального лечения МДД обсуждается отдельно. (См.  "Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами".)

Хотя пациенты обычно продолжают принимать тот же антидепрессант, который был успешен в остром состоянии, некоторые могут захотеть прекратить антидепрессант острой фазы и перейти на другой препарат или на психотерапию для продолжения/поддерживающего лечения. Распространённые показания для перехода включают побочные эффекты, специфические остаточные депрессивные симптомы (например, бессонница может реагировать на седативные препараты), сопутствующие общие медицинские состояния и взаимодействие лекарственных препаратов. Переход на антидепрессанты и переход на психотерапию обсуждаются отдельно. (См.  разделы «Смена антидепрессантов у взрослых», разделы «Смена антидепрессантов» и «Последовательное лечение » ниже.)

Во время острого лечения МДД антидепрессанты могут быть дополнены другими препаратами, такими как антипсихотики второго поколения, литий, трийодотиронин или второй антидепрессант [1,2]. Однако не существует высококачественных исследований продолжения/поддержания комбинаций лекарств. Дополнение антидепрессантов для острого лечения обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: лечение антипсихотиками второго поколения» и  «Униполярная депрессия у взрослых: лечение литием»,  а также «Униполярная депрессия у взрослых: усиление антидепрессантов гормоном щитовидной железы» и  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

● **Психотерапия** – для дальнейшего лечения МДД когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или межличностная психотерапия могут быть эффективными [1,2,25] (см. «Психотерапия» ниже). Однако эффективность поддерживающей фазы фармакотерапии может превышать эффективность поддерживающей межличностной психотерапии [39]. (См. ниже раздел «Межличностная психотерапия».)

КПТ является самой широко изученной психотерапию для продолжения и поддерживающего лечения МДД [25]. Другие разумные варианты включают межличностную психотерапию и когнитивную терапию, основанную на осознанности. Ни одно рандомизированное исследование не сравнивало разные психотерапии фазы продолжения/поддержания; Поэтому выбор часто зависит от доступности и предпочтений пациента. (См. раздел «Психотерапия » ниже.)

●**Комбинированная фармакотерапия и психотерапия** – Рандомизированные исследования показывают, что продолжение и поддерживающее лечение с помощью фармакотерапии плюс межличностная психотерапия превосходят как фармакотерапию, так и межличностную психотерапию. (См. ниже «Антидепрессанты плюс межличностная психотерапия ».)

Последовательное лечение — пациенты с ВДР, успешно завершившие фармакотерапию острой фазы, могут перейти на психотерапию (например, КПТ или когнитивную терапию, основанную на осознанности) для продолжения/поддерживающего лечения; Эта стратегия называется последовательной обработкой [25]. Переход от фармакотерапии к психотерапии, специфичной для депрессии, может быть использован для:

●Избегайте побочных эффектов медикаментов

●Избегайте потенциальных тератогенных и послеродовых рисков антидепрессантов

●Управляйте плохим соблюдением с помощью фармакотерапии

●Устранение остаточных симптомов (например, безнадёжности)

●Улучшить межличностное или профессиональное функционирование

●Готовьтесь к беременности

Добавление психотерапии в фармакотерапию может использоваться для:

●Плохое соблюдение

●Остаточные симптомы

●Нарушение функционирования

Доказательства пользы последовательного лечения включают мета-анализы рандомизированных исследований. В качестве примера, мета-анализ 17 исследований сравнивал последовательное лечение с контрольным лечением у пациентов с тяжелой депрессией, которые реагировали на фармакотерапию острой фазы (n>2200) [40]. В группе последовательного лечения пациенты получали КПТ или терапии на основе КПТ (например, когнитивная терапия на основе осознанности), а антидепрессанты либо продолжались, либо постепенно снижались и прекращались. Контрольные группы получали обычное лечение, клиническое лечение плюс антидепрессанты или самостоятельное клиническое лечение. Основные результаты были следующими:

●Во всех 17 исследованиях рецидив/рецидив встречался реже у пациентов, получивших последовательное лечение, чем у контроля (относительный риск 0,84, 95% ДИ 0,74-0,94).

●В 12 исследованиях последовательное лечение включало психотерапию и продолжение приема антидепрессантов, а контрольные группы получали антидепрессанты или обычное лечение. Рецидив/рецидив встречался реже у пациентов, проходивших последовательное лечение (относительный риск 0,82, 95% ДИ 0,71-0,95).

●В шести исследованиях последовательное лечение включало психотерапию и прекращение приёма антидепрессантов, а контрольные группы получали антидепрессанты или самостоятельно клиническое лечение. Рецидив/рецидив обычно встречался реже у пациентов, проходивших последовательное лечение, но разница не была статистически значимой (относительный риск 0,86, 95% ДИ 0,71-1,04).

Дополнительные доказательства в поддержку последовательного лечения включают метаанализ данных на уровне пациентов из четырёх исследований, в которых участвовали 714 пациентов с депрессией, которые принимали антидепрессанты [41]. Пациентов случайным образом распределяли либо на продолжение/поддерживающее лечение, либо на острую и поддерживающую психотерапию (когнитивная терапия или когнитивная терапия на основе осознанности) с постепенным снижением и прекращением приёма лекарств. Во время наблюдения продолжительностью от 65 до 104 недель рецидив в обеих группах был сопоставимым (коэффициент риска 0,9, 95% ДИ 0,6-1,2).

Для пациентов с тяжелой депрессией, которые реагируют на острую фазу когнитивной терапии, но остаются с высоким риском рецидива, разумно прекратить когнитивную терапию и начать фармакотерапию для продолжения/поддерживающего лечения. Например, рандомизированное исследование сравнивало флуоксетин (модальная доза 40 мг в день) с плацебо как продолжение лечения в течение восьми месяцев у 155 пациентов, которые изначально реагировали на острую фазу когнитивной терапии, но оставались с повышенным риском рецидива из-за частичной или нестабильной ремиссии во время острой фазы терапии [42]. Рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получавших флуоксетин, чем плацебо (18 против 33 процентов).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ —

Острая МДД, которая проходит, обычно контролируется с помощью продолжения и поддерживающего лечения, которые различаются друг от друга (таблица 1) [5,6] (см. «Продолжение и поддерживающее лечение» выше). В подразделах ниже рассматривается продолжительность продолжения и поддерживающего лечения.

Продолжение лечения — Продолжение лечения происходит после острого лечения и служит для сохранения и усиления ремиссии, а также предотвращения рецидива эпизода указательного заболевания (таблица 1) [5,6]. Ремиссия — это период с минимальными или отсутствующими симптомами; Длительность этого периода варьируется в разных исследованиях (например, от двух до восьми последовательных месяцев) [4-8]. (См. выше «Продолжение и поддерживающее лечение».)

Для пациентов с острым МДР, реагирующих на антидепрессанты, мы рекомендуем продолжить лечение (таблица 1) в течение четырёх месяцев до менее чем года (например, шести месяцев) до:

●Предотвратите рецидив

●Устраните остаточные симптомы (связанные с рецидивом)

●Восстановить базовое психосоциальное функционирование

Доказательства, подтверждающие продолжение лечения в течение шести месяцев после ответа на острое лечение, включают рандомизированные исследования:

●Мета-анализ из 16 исследований включал 3943 пациента, которые были лечены до ремиссии антидепрессантами, а затем рандомизированы для продолжения антидепрессантов или перехода на плацебо в течение шести месяцев [13]. Рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получавших антидепрессанты, чем плацебо (20 против 38 процентов).

●Обзор выявил 14 рандомизированных исследований, в которых участвовали пациенты (почти 4000), которые изначально реагировали на открытые антидепрессанты во время лечения, обычно длительного от 6 до 12 недель; Затем пациентов случайным образом распределяли на продолжение антидепрессантов или переход на плацебо [43]. В каждом исследовании было показано, что время до рецидива было чаще с антидепрессантами, чем с плацебо. Однако спустя шесть месяцев продолжения лечения разница в частоте рецидива между активным лечением и плацебо стала менее заметной, и доля пациентов в каждой группе с рецидивом казалась сопоставимой.

●Объединённый анализ выделил 45 рандомизированных исследований, в которые участвовали пациенты, изначально лечившиеся открытыми антидепрессантами от 2 до 52 недель, и которые отреагировали; Затем пациентов случайным образом распределяли на продолжение антидепрессантов или переход на плацебо [44]. Среди пациентов, получивших плацебо (n>5000), риск рецидива был минимальным у тех, кто изначально проходил лечение и стабилизировался на шесть месяцев антидепрессантами перед переходом на плацебо. В отличие от этого, риск рецидива был значительно выше у пациентов, проходивших активное лечение относительно короткий период (например, шесть недель) до перехода на плацебо.

Использование продолжения лечения в течение шести месяцев соответствует рекомендациям из руководств и обзоров [1-3,25,27].

Поддерживающее лечение — поддерживающее лечение следует за продолжением терапии и представляет собой продолжающееся лечение после восстановления пациентами после острой большой депрессии (таблица 1) [5,6]. Восстановление происходит, когда пациенты сохраняют здоровье в течение определённого периода, который варьируется в разных исследованиях (например, от двух до восьми последовательных месяцев) [4-8]. Поддерживающее лечение служит для предотвращения рецидивов новых депрессивных эпизодов. (См. выше «Продолжение и поддерживающее лечение ».)

Пациенты с факторами риска рецидива должны получать как минимум от одного до трёх лет поддерживающего лечения (таблица 1) после продолжения лечения, как и пациенты, выздоравливающие после хронического (длительность ≥2 года) или тяжёлого эпизода (например, эпизод включает попытку суицида) (алгоритм 1) [3,25,34]. Факторы риска повторного заболевания обсуждаются в других разделах этой темы. (См. раздел «Указания » выше.)

Доказательства в пользу поддерживающего лечения включают рандомизированные исследования продолжительностью до трёх лет. Например, в мета-анализе 17 исследований поддерживающей терапии, дливших не менее одного года (3118 выздоровевших пациентов), рецидив депрессии наблюдался у меньшего числа участников, рандомизированных антидепрессантами, чем плацебо (20 против 40 процентов) [13]. Последующее рандомизированное исследование показало схожую защиту от рецидивов при бустерных сессиях когнитивной терапии по сравнению с поддерживающими антидепрессантами в течение 21 месяца [23]. Поддерживающее лечение более трёх лет также может быть эффективным. В двухэтапном исследовании 20 пациентов, которые изначально были рандомизированы на имипрамин и не допускали рецидивов в течение трёх лет, затем были повторно рандомизированы на имипрамин или плацебо на ещё два года [45]. Среднее время до рецидива было значительно дольше при приёме имипрамина, чем при плацебо (99 против 54 недель).

Однако другие данные свидетельствуют о том, что польза поддерживающих антидепрессантов сохраняется более длительное время. В мета-анализах исследований, оценивающих поддерживающую фармакотерапию у реагирующих на антидепрессанты, разница в частоте рецидивов между медикаментом и плацебо была незначительна спустя шесть месяцев из-за снижения частоты рецидивов среди получающих плацебо [37,46].

Людям с анамнезом множественных (например, трёх), хронических или тяжёлых тяжёлых депрессивных эпизодов, а также с сопутствующими психиатрическими и общими медицинскими расстройствами, рекомендуется продолжать лечение на неопределённый срок [1,2]. Таких пациентов может отпугнуть перспектива лечения, которое длится «вечно». Для таких пациентов важно подчеркнуть долгосрочный характер отношений между клиницистом и пациентом, а также то, что необходимость поддерживающего лечения будет периодически (например, ежегодно) пересматриваться с учётом прогресса пациента в поддержании симптоматической и функциональной стабильности,  а также изменения в факторах риска рецидива (например, остаточные симптомы депрессии или психосоциальные стрессоры могут исчезнуть). Это может быть полезно для того, чтобы пациенту воспринимать рецидивирующее тяжёлое заболевание как хроническое заболевание и указать, что другие хронические заболевания, такие как гипертония, сахарный диабет и астма, часто требуют пожизненного приёма лекарств.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ —

Пациенты, получающие продолжение и поддерживающее лечение (таблица 1) по МДД, следует регулярно контролировать на предмет повторяющихся симптомов, с особым акцентом на суицидальные мысли. Пациенты, получаемые с помощью фармакотерапии, также оцениваются на наличие побочных эффектов. Для пациентов, которые выносят и сохраняют стабильное состояние, мониторинг может быть постепенно постепенным, с постепенно увеличенными интервалами между оценками. Например, пациента, которого осматривают каждые две недели в начале ремиссии, можно осматривать раз в две недели ещё одну-три визита, а затем раз в месяц — один-три визита. Пациенты, постоянно стабильные, получающие фармакотерапию, в конечном итоге могут посещаться каждые три-шесть месяцев [1,2,34]. Стабильные пациенты, получающие психотерапию, обычно наблюдаются один раз в месяц [1,2], при аккуратном снижении визитов с еженедельных до двух раз в месяц. Более частые визиты должны планироваться для пациентов, у которых появляются симптомы или побочные эффекты; Мониторинг остро больных пациентов обсуждается отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Постоянный мониторинг и последующее наблюдение».)

Для пациентов с тяжёлой депрессией, проходящих поддерживающее лечение, мы рекомендуем лечение на основе измерений с использованием инструмента самооценки, такого как Patient Health Questionnaire – Девять пунктов (таблица 2) [a href="javascript:appAction({"meta":{"assetType":"abstract","format":"json","topicId":"14674"},"data":[{"id":"349725","type":"abstract","number":"1"},{"id":"870421","type":"abstract","number":"2"}]});"" class="abstract_t">1,2]. Уход на основе измерений обсуждается отдельно. (См. «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

СОБЛЮДЕНИЕ —

Многие пациенты испытывают трудности с соблюдением (соблюдение) продолжения и поддерживающего лечения [13,47-51]. Стратегии, способствующие улучшению соблюдения, обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: общие принципы и прогноз», раздел «Соблюдение лечения».)

ПОВТОРНОЕ ПОЯВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ —

Рецидив/рецидив ВДС (таблица 1) может возникнуть несмотря на продолжение и поддерживающее лечение антидепрессантами; Это явление называется тахифилаксией. В рандомизированных продолжениях/поддерживающих исследованиях, продолжавшихся до трёх лет, рецидив/рецидив большой депрессии наблюдался примерно у 10–60 процентов пациентов, а проспективное наблюдательное исследование показало, что во время продолжения/поддерживающего лечения рецидивы/рецидиви происходили в 25 процентах случаев [52].

Если симптомы тяжёлой депрессии вновь появляются во время продолжения/поддерживающей фармакотерапии, дозы лекарств должны быть оптимизированы. Если это не поможет контролировать симптомы в течение четырёх-восьми недель или дозы уже достигли максимального терапевтического диапазона, мы рекомендуем добавить психотерапию, специфичную для депрессии (то есть психотерапию, показавшую себя в снижении депрессивных симптомов); эта стратегия называется последовательной обработкой (см. выше «последовательное лечение »). Если полноценный эпизод возникает несмотря на оптимизацию дозировок лекарств и добавление психотерапии, следует сменить схему лечения. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

Если симптомы вновь появляются во время продолжения/поддерживающей психотерапии, частоту сеансов следует увеличить до той, что используется в острой фазе лечения. Если происходит полноценный эпизод, несмотря на увеличение частоты сеансов психотерапии, следует сменить схему лечения. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

ПРЕКРАЩЕНИЕ —

Перед прекращением продолжения и поддерживающего лечения МДД клиницисты должны обсудить с пациентами возможные рецидивы и рецидив, а также признаки и симптомы, которые могут возникнуть [1,2]. В эти обсуждения часто участвуют члены семьи и разрабатываются планы на случай необходимости обращения за лечением. Кроме того, дату прекращения психотерапии следует обсудить в начале продолжения/поддерживающего лечения.

Мы рекомендуем постепенно снижать дозу препаратов с продолжением и поддержанием до прекращения приёма, чтобы минимизировать синдром прекращения. (См.  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых».)

Кроме того, постепенное снижение дозы позволяет клиницистам выявлять рекрусцентные симптомы тяжелой депрессии и восстанавливать полную дозу, использованную изначально для достижения ремиссии. Если полноценный эпизод развивается несмотря на увеличение дозы и не улучшается в течение четырёх-восьми недель, мы рекомендуем увеличить или сменить лечение. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

После прекращения продолжения/поддерживающей фармакотерапии или психотерапии при МДД разумно наблюдать за пациентами в течение нескольких месяцев (например, от трёх до восьми) месяцев, поскольку риск рецидива или рецидива наивысший в первые несколько месяцев после прекращения лечения [1,2]. Пациентам с рецидивом или рецидивом мы рекомендуем возобновить то же лечение, которое было прекращено.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ —

Острая МДД, которая проходит, обычно контролируется с помощью продолжения и поддерживающего лечения, которые различаются друг от друга (таблица 1) [5,6] (см. «Продолжение и поддерживающее лечение» выше). В подразделах ниже обсуждается эффективность различных схем для продолжения и поддерживающего лечения.

Антидепрессанты плюс психотерапия — для продолжения и поддерживающего лечения пациентов с ВДР (таблица 1) рандомизированные исследования показывают, что сочетание антидепрессантов и психотерапии эффективнее, чем антидепрессанты сами по себе. Например, мета-анализ восьми рандомизированных исследований сравнивал комбинированное лечение только антидепрессантами у 867 пациентов, за которыми наблюдали не менее шести месяцев [53]. Психотерапия включала когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), межличностную психотерапию или обучение социальным навыкам, а антидепрессанты включали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклические препараты. Рецидив/рецидив был менее вероятен при комбинированном лечении, чем при антидепрессантах отдельно (коэффициент 0,6, 95% ДИ 0,4-0,9).

Антидепрессанты и межличностная психотерапия

По сравнению с антидепрессантами — для пациентов с острой депрессивной расстройкой, реагирующих на сочетание фармакотерапии и межличностной психотерапии, рандомизированные исследования показывают, что продолжение и поддерживающее лечение с помощью комбинированного лечения лучше, чем только фармакотерапия [54]. В качестве примера мета-анализ шести рандомизированных исследований (количество пациентов, не зарегистрированных) показал, что рецидив/рецидив был менее вероятен у пациентов, получавших продолжение/поддерживающую фармакотерапию вместе с межличностной психотерапией, чем только фармакотерапию (коэффициент вероятностей 0,3, 95% ДИ 0,1-0,8) [39]. Однако гетерогенность между исследованиями была умеренной или большой. Дополнительная информация о преимуществах поддерживающего лечения с помощью фармакотерапии и межличностной психотерапии по сравнению с одной только фармакотерапией обсуждается отдельно. (См. раздел «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие понятия и эффективность», раздел «Рецидивирующея униполярная большая депрессия».)

По сравнению с межличностной психотерапией — на основе рандомизированных поддерживающих исследований у пациентов с ВДД, фармакотерапия плюс межличностная психотерапия превосходят только межличностную психотерапию. Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (количество пациентов, не зарегистрированных) показал, что рецидив/рецидив был менее вероятен у пациентов, получавших продолжение/поддерживающую фармакотерапию вместе с межличностной психотерапией, а не только межличностную психотерапию (коэффициент вероятностей 0,3, 95% ДИ 0,1-0,7) [39]. Однако гетерогенность между исследованиями была умеренной.

Антидепрессанты плюс когнитивно-поведенческая терапия — Для пациентов с острым ВДР, которые проходят лечение или восстанавливаются только с помощью антидепрессантов, добавление КПТ может быть полезно для продолжения и поддерживающего лечения. (См. выше раздел «Последовательная обработка ».)

АнтидЭпрессанты — Для пациентов с МДД, реагирующих на антидепрессанты, продолжение и поддерживающее лечение могут задерживать или предотвращать повторные эпизоды [1,2,34,36]. Похоже, что эффективность различных антидепрессантов сопоставима. В рандомизированных исследованиях один на один рецидив или рецидив были сопоставимы между [36,55]:

●Девенлафаксин и эсциталопрам

●Дулоксетин и пароксетин

●Эсциталопрам и пароксетин

●Флуоксетин и сертралин

●Флуоксетин и венлафаксин

●Флувоксамин и сертралин

●Тразодон и венлафаксин

По сравнению с плацебо — рандомизированные исследования, сравнивающие антидепрессанты с плацебо для продолжения и поддерживающего лечения ВДП, обычно разработаны так, чтобы изначально остробольные пациенты получали открытые антидепрессанты в течение определённого времени. Те пациенты, которые проходят лечение или восстанавливаются, случайным образом распределяются либо на продолжение/поддержание приема антидепрессанта, либо на переход на плацебо.

Мета-анализы рандомизированных исследований показывают, что продолжение и поддерживающее лечение антидепрессантами полезно [56], а объединённые результаты последовательно показывают, что рецидив и рецидив возникают у меньшего числа пациентов, получающих антидепрессанты, чем плацебо (примерно 20–30 против 40–45 процентов) [13,43,57]. Однако неясно, сильнее ли прекращение лечения по какой-либо причине (например, побочных эффектов или отсутствия эффективности) при принятии антидепрессантов или плацебо, из-за противоречивых результатов между исследованиями.

Объединённые анализы, показывающие, что продолжение/поддерживающее лечение антидепрессантами превосходит плацебо, включают следующие данные [43]:

●Мета-анализ 40 рандомизированных исследований со средней продолжительностью исследования 42 недели включал 8890 участников с депрессией, которые изначально реагировали на острое лечение антидепрессантами [13]. Основные результаты были следующими:

•Рецидив и рецидив наблюдались у меньшего числа пациентов, получавших антидепрессанты, чем плацебо (21 против 40 процентов; коэффициент шансов 0,38; 95% ДИ 0,33-0,43).

•Польза, по-видимому, была немного выше для трициклических препаратов (разница в риске рецидива 25 процентов против плацебо), чем для СИОЗС (22 процента) и других новых антидепрессантов (16 процентов; p = 0,04).

●Мета-анализ данных на уровне пациентов из четырёх рандомизированных исследований сравнивал антидепрессанты (дулоксетин или флуоксетин) с плацебо у 1462 взрослых с депрессией, которые изначально реагировали на острое лечение антидепрессантами [57]. Острая фаза лечения длилась от 10 до 13 недель, а случайно назначенное лечение — от 14 до 52 недель. Рецидив/рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получавших антидепрессанты, чем плацебо (31 против 43 процентов).

●В последующем исследовании продолжительностью один год приняли участие 478 пациентов первичной помощи, которые выздоровели от последнего депрессивного синдрома с помощью антидепрессанта, продолжали принимать препарат не менее девяти месяцев и чувствовали себя достаточно хорошо, чтобы прекратить лечение [58]. Пациентам случайным образом распределяли на поддержание приема антидепрессанта или постепенное снижение и прекращение в течение двух месяцев (с заменой плацебо). Рецидив депрессии наблюдался у меньшего числа пациентов поддерживающей группы, чем у группы прекращения прекращения (39 против 56 процентов; отношение риска 2,1, 95% ДИ 1,6-2,7). Кроме того, симптомы тревоги и симптомов отмены наблюдались у меньшего числа пациентов, которые продолжали принимать антидепрессант, и побочные эффекты в обеих группах были сопоставимы.

Антидепрессанты с продолжением или поддержанием могут приносить меньше пользы у пациентов с несколькими эпизодами тяжёлой депрессии на протяжении всей жизни, чем у пациентов с одним эпизодом на протяжении всей жизни. В мета-анализе 30 рандомизированных исследований продолжения/поддержки (4890 пациентов), сравнивавших антидепрессанты с плацебо, антидепрессанты снизили вероятность рецидива у пациентов с анамнезом как минимум одного депрессивного эпизода до наступления (отношение шансов 0,37, 95% ДИ 0,31-0,44), а также у пациентов с отсутствием эпизодов до появившегося эпизода (отношение шансов 0,12,  95% ДИ 0,06-0,26); однако польза была меньшей у пациентов с несколькими предыдущими эпизодами [12]. Это говорит о том, что пациенты с повторяющимися эпизодами имеют повышенный риск новых рецидивов.

По сравнению с психотерапией — одна только психотерапия может быть эффективнее, чем антидепрессанты, для предотвращения рецидивов или рецидивов МДД. Мета-анализ 13 рандомизированных исследований (размер выборки не указан) сравнил психотерапию (КПТ, когнитивная терапия на основе осознанности или межличностную психотерапия) с антидепрессантами и показал, что рецидив или рецидив менее вероятен при психотерапии (относительный риск 0,83, 95% ДИ 0,70-0,97) [59]. Некоторые испытания использовали стратегию последовательного лечения. (См. выше раздел «Последовательная обработка ».)

Однако относительная эффективность антидепрессантов и психотерапии для продолжения/поддерживающего лечения может варьироваться в зависимости от конкретной терапии. Рандомизированные исследования, сравнивающие антидепрессанты с когнитивной терапией, показали, что рецидив/рецидив сравнимы, тогда как эффективность поддерживающего лечения антидепрессантами может превышать межличностную психотерапию.

Когнитивная терапия — На основе рандомизированных исследований эффективность антидепрессантов для продолжения/поддерживающего лечения сопоставима с когнитивной терапией [41]. Например:

●Рандомизированное исследование сравнило восемь месяцев продолжения фазы флуоксетина (10–40 мг в день) с когнитивной терапией (10 сеансов, каждая продолжительностью 60 минут) у 172 пациентов, которые изначально реагировали на острую фазу когнитивной терапии [42]. Ответ был определен как не соответствующий критериям тяжелой депрессии и оценкам по шкале оценки Гамильтона для депрессии (таблица 3) <13. Частота рецидивов в обеих группах была почти идентичной (18 процентов). После завершения фазы продолжения, Пациентов наблюдали до 24 месяцев; Частота рецидивов и рецидивов во время послелечения флуоксетина и когнитивной терапии оставалась сопоставимой (41 и 45 процентов пациентов).

●В рандомизированном исследовании 95 пациентов, проходивших случайно назначенную монотерапию (дулоксетин, эсциталопрам или когнитивную терапию), получили 21 месяц поддерживающего лечения (продолжение медикаментов или три бустерных сеанса когнитивной терапии в год) [23]. Частота рецидива была сопоставимой для дулоксетина, эсциталопрама и когнитивной терапии (16, 11 и 22 процента пациентов).

Межличностная психотерапия — Эффективность межличностной психотерапии по сравнению с антидепрессантами для поддерживающего лечения остаётся неясной. В мета-анализе четырёх небольших исследований поддерживающая межличностная психотерапия плюс плацебо в виде таблеток не оказалась лучше, чем антидепрессанты для профилактики рецидива (коэффициент рецидива 1,7, 95% ДИ 0,5-5,5); однако эти результаты были неточными и включали возможность как пользы, так и вреда [39]. В отличие от этого, комбинированная поддерживающая межличностная психотерапия с антидепрессантами эффективнее предотвратили рецидив, чем сами по себе антидепрессанты (коэффициент вероятности 0,3, 95% ДИ 0,1-0,8).

Доза — Та же доза антидепрессанта, которая используется для острого лечения МДД, обычно применяется для продолжения/поддерживающего лечения [1,2,13,27,34]. Мета-анализ пяти рандомизированных исследований сравнил поддержание полной дозы с её уменьшением у 1009 пациентов, которые ремитировали/восстановились при острой фармакотерапии. Рецидив/рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получивших полную дозу (15 против 25 процентов) [60]. Однако для пациентов, которые не переносят полную дозу, разумно попытаться её снизить. Стойкие побочные эффекты или потеря эффективности при низких дозах контролируются путём смены лечения. (См.  раздел «Смена антидепрессантов у взрослых», раздел «Смена антидепрессантов».)

Психотерапия — Для пациентов с ВДП, которые реагируют на психотерапию, специфическую для депрессии, продолжение и поддерживающая психотерапия может задерживать или предотвращать повторное возникновение эпизодов [1,2,25,61]. Например, мета-анализ 17 рандомизированных исследований (размер выборки не указан) сравнил психотерапию (КПТ, когнитивная терапия на основе осознанности или межличностную психотерапию) с обычной медицинской помощью и показал, что рецидив или рецидив менее вероятен при психотерапии (относительный риск 0,6, 95% ДИ 0,5-0,8); однако гетерогенность между исследованиями была умеренной, а публикационная смещённость вероятна [59]. Психотерапия может быть особенно полезна для пациентов с ранним началом депрессии, пожизненным анамнезом множества тяжёлых депрессивных эпизодов или остаточными симптомами депрессии [18,62].

Хотя немногие личные исследования сравнивали разные психотерапии для продолжения и поддерживающего лечения, некоторые данные указывают на то, что эффективность КПТ, когнитивной терапии на основе осознанности и межличностной психотерапии может быть сопоставимой:

●В одном исследовании случайным образом пациентам (n = 177) были назначены КПТ или межличностная психотерапия на 16 недель острого лечения плюс 24 недели продолжения лечения [63]. Скорость ремиссии на определённом этапе лечения была схожа при КПТ и межличностной психотерапии (77 и 75 процентов пациентов), и снижение симптомов у обеих групп сохранялось на протяжении 10 месяцев лечения.

●В исследование были проведены три отдельных мета-анализа рандомизированных исследований, сравнивающих обычное лечение с КПТ (16 исследований), когнитивной терапией на основе осознанности (6 исследований) или межличностной психотерапией (3 исследования) для предотвращения рецидива/рецидивов большой депрессии [59]. Каждая психотерапия была лучше обычного, и масштаб клинического эффекта для каждой психотерапии был сопоставим.

Когнитивно-поведенческая терапия — КПТ — это ограниченная по времени структурированная терапия, которая сочетает когнитивную и поведенческую терапию, помогая пациентам с депрессией изменить дисфункциональные когнитивные способности (искажённые мысли и убеждения о себе, мире и будущем) и проблемное поведение (например, бездействие) [64,65]. Дополнительная информация о КПТ обсуждается отдельно. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Когнитивные и поведенческие терапии».)

Продолжение и поддержание КПТ снижает рецидив/рецидив МДД:

●Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований сравнивал продолжение КПТ с отсутствием дальнейшего лечения у 234 пациентов, которые изначально ремизировали при острой КПТ; в течение среднего наблюдения в течение 41 недели рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получивших КПТ (12 против 38 процентов) [11].

●В мета-анализе девяти рандомизированных исследований (n = 626), сравнивавших продолжение/поддерживающую КПТ с обычным лечением (например, рутинное клиническое ведение, контроль в листе ожидания или отсутствие лечения), КПТ снизила риск рецидива/рецидивов примерно на 30 процентов (относительный риск 0,7, 95% ДИ 0,5-0,9) [59]. Однако гетерогенность между исследованиями была умеренной.

●Последующее рандомизированное исследование сравнило восемь недель поддерживаемой когнитивной терапии самопомощи плюс обычного ухода при обычном уходе (n = 248) у пациентов с рецидивирующей тяжёлой депрессией, которые находились в ремиссии/восстановлении не менее двух месяцев, но не более пяти лет [66]. В среднем у пациентов сохранялись остаточные симптомы. Когнитивная терапия включала книгу с восемью модулями с заданиями по чтению и домашними заданиями, а также еженедельный контакт с консультантом, который обеспечивал короткую поддержку не более 15 минут. В течение одного года наблюдения рецидив или рецидив произошёл у меньшего числа пациентов, получивших дополнительное когнитивное лечение, по сравнению с обычным лечением (35 против 50 процентов).

Продолжение КПТ, по-видимому, приносит пользу пациентам с повышенным риском рецидива, включая пациентов с ранним началом депрессии (например, ≤18 лет) депрессии [67] и остаточными симптомами после реакции на острую фазу КПТ [25,68].

Кроме того, острая фазовая КПТ может предотвратить рецидив при отсутствии продолжения КПТ [11,16]. В рандомизированном исследовании пациентов с депрессией лечили фармакотерапию (КПТ); Пациенты, откликнувшиеся на фармакотерапию (n = 69), случайным образом назначались на продолжение медикаментов или плацебо в течение одного года, а пациенты, откликнувшиеся на КПТ (n = 35), были исключены из лечения, за исключением трёх бустерных сеансов [29]. Рецидив в течение 12 месяцев наблюдался у меньшего числа пациентов, отменённых от КПТ, по сравнению с теми, кто прекратил фармакотерапию (31 против 76 процентов). Кроме того, рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, проходивших ранее КПТ, по сравнению с пациентами, получавшими продолжение фармакотерапии (31 и 47 процентов); Хотя разница между методами лечения не была статистически значимой, разница такого масштаба, если бы она была реальной, имела бы клиническое значение. Дополнительные доказательства эффективности острой фазы КПТ в предотвращении рецидивов обсуждаются в других разделах этой темы. (См. выше «рецидив/рецидив при отсутствии лечения ».)

Межличностная психотерапия — Межличностная психотерапия — это ограниченная по времени, структурированная, ручная терапия, которая акцентирует внимание на текущих отношениях и связи между недавними неблагоприятными событиями в жизни и тяжёлой депрессией. Лечение сосредоточено на разрешении межличностных проблем, вызванных [69,70]:

●Горе — сложная утрата

●Споры по ролям — конфликты с супругами, членами семьи, близкими друзьями или коллегами по разным ожиданиям относительно отношений

●Смена роли — значительные изменения в жизненных обстоятельствах, такие как развод или выход на пенсию

●Межличностные дефициты — плохие социальные навыки, приводящие к одиночеству

Доказательства эффективности поддерживающей межличностной психотерапии при МДД включают рандомизированные исследования, показывающие, что межличностная психотерапия снижает рецидив по сравнению с плацебо. Эффективность поддерживающей межличностной психотерапии обсуждается отдельно, как и конкретные вмешательства, которые используют терапевты. (См.  раздел «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие концепции и эффективность», раздел «Рецидивная униполярная большая депрессия » и  «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: специфические вмешательства и методы».)

Когнитивная терапия на основе осознанности — когнитивная терапия на основе осознанности — это групповая программа обучения навыкам, сочетающая клиническое применение медитации осознанности с элементами КПТ для отсрочки или предотвращения рецидивов у пациентов с МДД, которые реагировали на острый этап лечения (обычно фармакотерапией) и имеют историю не менее трёх эпизодов на протяжении всей жизни. Осознанность — это целенаправленное, неосуждающее внимание к настоящему моменту, которое развивается через медитацию и другие практики. КПТ основана на теории о том, что неадаптивные мысли и поведение приводят к психопатологии, такой как тяжёлая депрессия; Клиницист занимается проблемными когнитивными способностями, а пациент пытается изменить возникающее проблемное поведение.

Доказательства эффективности когнитивной терапии, основанной на осознанности, у пациентов с МДД включают рандомизированные исследования, которые сравнивали когнитивную терапию на основе продолжения/поддержания осознанности с фармакотерапией продолжения/поддержания и показали, что рецидив/рецидив может происходить реже при психотерапии. Эффективность поддерживающей осознанности когнитивной терапии обсуждается отдельно, как и конкретные вмешательства, которые используют терапевты. (См.  «Униполярная большая депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности».)

Другие подходы — Пациенты с МДД могут получить выгоду от поддерживающего лечения с:

●**Кветиапин** — монотерапия антипсихотиком второго поколения может предотвратить рецидив большой депрессии. В однолетнем рандомизированном исследовании кветиапин с пролонгированным высвобождением (средняя доза 177 мг в сутки) сравнивался с плацебо у 776 пациентов с ВДР, которые стабилизировались не менее 12 недель при использовании открытого кветиапина [71]. Рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получавших кветиапин, чем у плацебо (14 против 34 процентов). Побочные эффекты кветиапина включали седацию, сухость во рту, головокружение, повышенный аппетит и вес, а также экстрапирамидальные симптомы.

●**Оланзапин**** плюс ****флуоксетин** – Среди пациентов с резистентной к лечению депрессией, которые реагируют на острое лечение флуоксетином вместе с дополнительным оланзапином, поддерживающая терапия с той же схемой может предотвратить рецидивы, но также вызвать побочные эффекты.

●**Литий** – монотерапия литием может предотвратить рецидив МДД.

●**Электроконвульсивная терапия** – Для пациентов с ВДР, которые реагируют на электроконвульсивную терапию (ЭСТ), продолжение/поддерживающее лечение обычно включает фармакотерапию плюс психотерапию, такую как КПТ [72,73] или только фармакотерапию [74]. Однако продолжение/поддерживающая ЭСТ является вариантом для пациентов, которые неоднократно (например, два-три раза) реагируют на острую ЭСТ и затем не проходят стандартное поддерживающее лечение. В частности, продолжение ЭСТ с фармакотерапией (например, антидепрессант с литием) может быть полезно пациентам с депрессией в позднем возрасте, которые изначально реагируют на острое лечение с помощью ЭСТ плюс фармакотерапии [75]. Данные о применении фармакотерапии и психотерапии как продолжения/поддержания после острой ЭСТ обсуждаются отдельно, как и доказательства в пользу продолжения/поддерживающего ЭСТ. (См. выше «Когнитивно-поведенческая терапия » и  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Продолжение и поддержание ЭСТ».)

●**Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция** – Для пациентов с ВДП, реагирующих на повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию, устойчивые эффекты умеренные [76,77], а продолжение/поддерживающее лечение обычно включает фармакотерапию или фармакотерапию плюс психотерапию [78]. Однако повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция может помочь пациентам, которые неоднократно не проходят стандартное лечение. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Поддерживающая ТМС».)

●**Физические упражнения** — Самостоятельное упражнение или в сочетании с фармакотерапией, психотерапией или фармакотерапией вместе с психотерапией может задержать или предотвратить рецидив депрессии. В проспективном наблюдательном исследовании 172 пациента с тяжелой депрессией получили фармакотерапию, психотерапию или не лечили; По годовой оценке 66 процентов были эвтимическими [79]. Меньше депрессивных симптомов наблюдалось у пациентов, занимавшихся спортом (от умеренной до интенсивной интенсивности) по три часа в неделю по сравнению с пациентами, которые не занимались спортом.

● **Эскетамин** – Для пациентов с острой депрессией, которые изначально реагируют на антидепрессант, продолжение/поддерживающее лечение с этой комбинацией эффективнее, чем монотерапия антидепрессантов [80].

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ САМОУБИЙСТВА —

Пациенты с МДД имеют повышенный риск суицида, и продолжение и поддерживающее лечение литием могут предотвратить суицид.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Определения**

•**Продолжение лечения** — Продолжение лечения происходит после острого лечения и служит для сохранения и усиления ремиссии, а также предотвращения рецидива индексного эпизода (таблица 1).

• **Поддерживающее лечение** — поддерживающее лечение применяется после восстановления после текущего эпизода для предотвращения повторного появления новых депрессивных эпизодов. (См. выше «Продолжение и поддерживающее лечение».)

●**Показания к продолжению лечения** – У пациентов с большим депрессивным расстройством (ВДР), которые реагируют на первоначальное лечение антидепрессантами, мы рекомендуем продолжить лечение, а не его отсутствие (степень 1A), поскольку рецидивы и рецидивы часто встречаются у пациентов, прекращающих лечение. Пациенты, проходящие первоначальное лечение с помощью психотерапии и реагирующие на острую когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) или поведенческую активацию, могут разумно отказаться от продолжения лечения, при условии, что у них нет повышенного риска рецидива и ремиссия была полной и стабильной. (См. выше «Рецидив/рецидив при отсутствии лечения » и «Показания » выше.)

●**Показания к поддерживающему лечению**

•Пациентам с ВДР, которые реагируют на острый и продолженный этап лечения и находятся в группе риска рецидива, мы рекомендуем поддерживающую терапию, а не прекращать лечение (степень 2B). Факторы, связанные с повышенным риском рецидива депрессии, включают (см. «Показания » выше):

-Жестокое обращение с детьми

-Ранний возраст начала тяжелой депрессии

-Всю жизнь — как минимум два-три серьёзных депрессивных эпизода

-Постоянные или возникающие остаточные симптомы депрессии

-Сопутствующие тревожные расстройства

-Заметные депрессивные когниции

-Психосоциальные стрессоры или нарушения

•Пациентам с ВДР, которые реагируют на острый и продолженный этап лечения и имеют низкий риск рецидива, мы рекомендуем прекратить лечение вместо назначения поддерживающей терапии (степень 2C), хотя поддерживающая терапия является вариантом для тех, кто опасается рецидива. (См. раздел «Выбор лечения » выше.)

●**Стандартный подход** — Стандартные продолжающие и поддерживающие методы лечения включают фармакотерапию, психотерапию, фармакотерапию и психотерапию, все из которых эффективнее, чем отсутствие лечения. Комбинированное лечение с фармакотерапией и психотерапией может быть более эффективным, чем само фармакотерапия или психотерапия. (См. раздел «Эффективность » выше.)

• **Фармакотерапия** — пациентам, получающим антидепрессанты с продолжением или поддержанием, мы рекомендуем сохранять ту же дозу, которая достигла ремиссии, а не снижать дозу (степень 2A), хотя снижение дозы разумно для тех, у кого есть значительные побочные эффекты. Переход на другой антидепрессант для продолжения/поддерживающего лечения при появлении невыносимых побочных эффектов, специфических остаточных депрессивных симптомов, сопутствующих общих медицинских состояний или взаимодействиях лекарственных препаратов может быть полезным. (См. разделы «Выбор лечения» выше и «Дозировка» выше.)

• **Психотерапия** – КПТ является наиболее широко изученной психотерапию для продолжения/поддерживающего лечения МДД. Другие разумные варианты включают межличностную психотерапию и когнитивную терапию, основанную на осознанности. (См. выше «Выбор лечения» и «Психотерапия» выше.)

• **Другие варианты лечения** – Другие варианты продолжения/поддерживающего лечения включают кветиапин, оланзапин плюс флуоксетин, литий, электросудорожную терапию, повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию и физические упражнения. (См. раздел «Другие подходы» выше.)

●**Последовательный подход** — пациенты с МДД, успешно завершившие острую фармакотерапию, могут перейти на или добавить психотерапию для продолжения/поддерживающего лечения (называемого последовательным лечением). Смена может использоваться для предотвращения побочных эффектов медикаментов, зачатия и кормления грудью детей, управления плохим соблюдением фармакотерапии, устранения остаточных симптомов или улучшения психосоциального функционирования. (См. выше раздел «Последовательная обработка ».)

●**Продолжительность фармакотерапии** – продолжительность продолжения фармакотерапии обычно составляет шесть месяцев. Поддерживающее лечение обычно длится не менее одного-трёх лет (алгоритм 1). Мы призываем пациентов с множественными хроническими или тяжёлыми эпизодами большой депрессии, а также сопутствующими психиатрическими и общими медицинскими расстройствами, продолжать лечение на неопределённый срок. (См. раздел «Продолжительность » выше.)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1.
* Клиническая практика по лечению депрессии среди трёх возрастных когорт. Американская психологическая ассоциация, 2021. https://www.apa.org/depression-guideline (Дата обращения: 28 мая 2024).
* Депрессия у взрослых: лечение и управление, Национальный институт здравоохранения и ухода, 2022.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Фрэнк Э., Приен Р.Ф., Джарретт Р.Б. и др. Концептуализация и обоснование консенсусных определений терминов при большом депрессивном расстройстве. Ремиссия, восстановление, рецидив и рецидив. Главная психиатрия, 1991; 48:851.
* Раш А.Дж., Крамер Х.К., Сакейм Х.Х. и др. Доклад рабочей группы ACNP о реагировании и ремиссии при тяжелом депрессивном расстройстве. Нейропсихофармакология 2006; 31:1841.
* Данлоп Б.В., Холланд П., Бао В и др. Восстановление и последующее рецидивирование у пациентов с рецидивом большого депрессивного расстройства. J Psychiatr Res 2012; 46:708.
* Джарретт RB, Thase ME. Сравнительная эффективность и долговечность когнитивной терапии продолжения фазы для предотвращения рецидивирующей депрессии: разработка двойного слепого исследования с плацебо-контролем флуоксетина и таблеток с двухлетним наблюдением. Contemp Clin Trials 2010; 31:355.
* de Zwart PL, Jeronimus BF, de Jonge P. Эмпирические доказательства определений эпизодов, ремиссии, восстановления, рецидива и рецидивов при депрессии: систематический обзор. Эпидемиологическая психиатрическая наука 2019; 28:544.
* Дешауэр Д, Мохер Д, Фергюссон Д. и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при униполярной депрессии: систематический обзор классических долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований. CMAJ 2008; 178:1293.
* Виттенгл младший, Кларк ЛА, Данн TW, Джарретт раннингбек. Снижение рецидивов и рецидивов при униполярной депрессии: сравнительный метаанализ эффектов когнитивно-поведенческой терапии. J Consult Clin Psychol 2007; 75:475.
* Каймаз Н, ван Ос Дж, Лунен А.Дж., Нолен В.А. Доказательства того, что пациенты с одиничными и рецидивирующимися депрессивными эпизодами по-разному чувствительны к прекращению лечения: мета-анализ плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:1423.
* Като М, Хори Х, Иноуэ Т и др. Прекращение приема антидепрессантов после ремиссии с применением антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве: систематический обзор и мета-анализ. Mol Psychiatry 2021; 26:118.
* Коллинз П.Й., Пател В., Йостл С.С. и др. Грандиозные вызовы в области глобального психического здоровья. Nature, 2011; 475:27.
* Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z. Частота рецидивов при длительной терапии антидепрессантами: мета-анализ. Hum Psychopharmacol 2009; 24:401.
* Кёйперс П., Холлон С.Д., ван Стратен А., и др. Имеет ли когнитивно-поведенческая терапия устойчивый эффект, превосходящий поддержание продолжения фармакотерапии пациентов? Мета-анализ. BMJ Open 2013; 3.
* Джарретт, раннингбек, Виттенгл младший, Кларк ЛА. Предотвращение рецидивирующей депрессии. В: Адаптация когнитивной терапии при депрессии: управление сложностью и сопутствующими заболеваниями, Whisman MA (ред.), Guilford Publications, Нью-Йорк, 2008. стр. 132.
* Боктинг К.Л., Холлон С.Д., Джарретт Р.Б. и др. Пожизненный подход к большому депрессивному расстройству: вклад психологических вмешательств в предотвращение рецидивов и рецидивов. Clin Psychol Rev. 2015; 41:16.
* ДеРубейс Р.Дж., Заецка Дж., Шелтон Р.К. и др. Профилактика рецидива после восстановления после тяжёлого депрессивного эпизода с помощью антидепрессантов самостоятельно или в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией: фаза 2 двухфазного рандомизированного клинического исследования. Психиатрия JAMA 2020; 77:237.
* Профилактика рецидивирующей депрессии: долгосрочное лечение большого депрессивного расстройства. Строгий Care Companion J Clin Psychiatry 2007; 9:214.
* Нанни В., Ухер Р., Данес А. Детское жестокое обращение предсказывает неблагоприятный ход болезни и результаты лечения депрессии: мета-анализ. Am J Psychiatry 2012; 169:141.
* Бакман JEJ, Андервуд А, Кларк К. и др. Факторы риска рецидива и рецидивов депрессии у взрослых и их работа: четырёхфазный систематический обзор и метасинтез. Clin Psychol Rev 2018; 64:13.
* Кеннеди Дж.С., Данлоп Б.В., Крейгхед Л.В. и др. Наблюдение за ремиттерами монотерапии в исследовании PReDICT: результаты поддерживающего лечения и клинические предикторы рецидива. J Consult Clin Psychol 2018; 86:189.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров для расстройств настроения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2015; 49:1087.
* Lam RW, Kennedy SH, Adams C и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2023 Обновление клинических рекомендаций по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023: Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du dépressif majeur chez les adultes. Can J Psychiatry 2024; 69:641.
* Клир А., Парианте К.М., Янг А.Х. и др. Основанные на доказательствах рекомендации по лечению депрессивных расстройств антидепрессантами: пересмотр рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии 2008 года. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Bauer M, Pfennig A, Severus E, и др. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению униполярных депрессивных расстройств, часть 1: обновление 2013 года о остром и непрерывном лечении униполярных депрессивных расстройств. World J Biol Psychiatry 2013; 14:334.
* Джарретт Р.Б., Минхаджуддин А., Виттенгл Дж.Р. и др. Количественная оценка и квалификация профилактических эффектов острой фазы когнитивной терапии: пути персонализации ухода. J Consult Clin Psychol 2016; 84:365.
* Холлон С.Д., ДеРубейс Р.Дж., Шелтон Р.К. и др. Профилактика рецидива после когнитивной терапии по сравнению с медикаментозным лечением при умеренной и тяжёлой депрессии. Главная психиатрия 2005; 62:417.
* Мартелл, CR, Аддис и др. Депрессия в контексте: стратегии направленных действий, W.W. Norton & Company, Нью-Йорк, 2001.
* Димиджиан С., Дэвис К.Дж. Новые варианты когнитивно-поведенческой терапии: поведенческая активация и когнитивная терапия на основе осознанности. Представитель Curr Psychiatry 2009; 11:453.
* Добсон К.С., Холлон С.Д., Димиджиан С. и др. Рандомизированное исследование поведенческой активации, когнитивной терапии и антидепрессантов в профилактике рецидивов и рецидивов при тяжёлой депрессии. J Consult Clin Psychol 2008; 76:468.
* Уэйкфилд JC, Schmitz MF. Прогностическая валидация одноэпизодной несложненной депрессии как доброкачественного подтипа униполярной большой депрессии. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:445.
* Манн, судья. Медицинское лечение депрессии. N Engl J Med 2005; 353:1819.
* Williams JM, Kuyken W. Когнитивная терапия на основе осознанности: многообещающий новый подход к предотвращению депрессивных рецидивовe. Br J Psychiatry 2012; 200:359.
* Хансен Р., Гейнс Б., Тиеда П., и др. Мета-анализ рецидивов и рецидивов большого депрессивного расстройства при применении антидепрессантов второго поколения. Психиатрическая служба 2008; 59:1121.
* Чжоу Д, Лв З, Ши Л и др. Влияние антидепрессантов на предотвращение рецидива униполярной депрессии: объединённый анализ параметрических кривых выживаемости. Psychol Med 2022; 52:48.
* Киши Т, Икута Т, Сакума К и др. Антидепрессанты для лечения взрослых с большим депрессивным расстройством на поддерживающей фазе: систематический обзор и сетевой метаанализ. Mol Psychiatry 2023; 28:402.
* Cuijpers P, Donker T, Weissman MM и др. Межличностная психотерапия для психических проблем: комплексный метаанализ. Am J Psychiatry 2016; 173:680.
* Guidi J, Fava GA. Последовательное сочетание фармакотерапии и психотерапии при большом депрессивном расстройстве: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2021; 78:261.
* Бридвелт JJF, Уоррен ФК, Сегал З. и др. Продолжение применения антидепрессантов против последовательных психологических вмешательств для предотвращения рецидива депрессии: мета-анализ данных индивидуальных участников. Психиатрия JAMA 2021; 78:868.
* Джарретт Р.Б., Минхаджуддин А., Гершенфельд Х., и др. Предотвращение рецидивов и рецидивов депрессии у пациентов с повышенным риском когнитивной терапии: рандомизированное исследование когнитивной терапии продолжения фазы, флуоксетина или плацебо с соответствующими таблетками. Психиатрия JAMA 2013; 70:1152.
* Борхес С., Чен Ю.Ф., Лаурен Т.П. и др. Обзор поддерживающих испытаний при большом депрессивном расстройстве: 25-летний взгляд Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. J Clin Psychiatry 2014; 75:205.
* Baldessarini RJ, Lau WK, Sim J и др. Продолжительность первоначального лечения антидепрессантами и последующий рецидив большой депрессии. J Clin Psychopharmacol 2015; 35:75.
* Купфер DJ, Фрэнк Э., Перел Дж.М. и др. Пятилетний результат поддерживающих терапий при рецидивирующей депрессии. Главная психиатрия, 1992; 49:769.
* Арикан МК, Илхан Р, Погарелл О, Метин Б. Когда прекращать приём лекарств при униполярной депрессии: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. J Disord Affect 2023; 325:7.
* Anderson IM. SSRIS против трициклических антидепрессантов у стационарных пациентов с депрессией: мета-анализ эффективности и переносимости. Депрессивная тревога, 1998; 7 Suppl 1:11.
* Демиттенаэр К., Аделин А., Патрик М., и др. Шестимесячное соблюдение применения антидепрессантов при лечении большого депрессивного расстройства. Int Clin Psychopharmacol 2008; 23:36.
* Олфсон М, Маркус С.К., Тедески М., Ван Г.Дж. Непрерывность лечения антидепрессантами для взрослых с депрессией в Соединённых Штатах. Am J Psychiatry 2006; 163:101.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M и др. Серия рекомендаций экспертного консенсуса: проблемы с соблюдением соблюдения у пациентов с серьёзными и стойкими психическими заболеваниями. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 4:1.
* Остерберг Л., Блашке Т. Соблюдение медикаментов. N Engl J Med 2005; 353:487.
* Кинрис Г., Голд А.К., Пизано В.Д. и др. Тахифилаксия при большом депрессивном расстройстве: обзор текущего состояния исследований. J Disord Affect 2019; 245:488.
* Карётаки Э., Смит И., Хольдт Хеннингсен К., и др. Сочетание фармакотерапии и психотерапии или монотерапии при тяжелой депрессии? Мета-анализ долгосрочных эффектов. J Disord Affect 2016; 194:144.
* Oestergaard S, Møldrup C. Оптимальная продолжительность комбинированной психотерапии и фармакотерапии для пациентов с умеренной и тяжелой депрессией: мета-анализ. J Disord Affect 2011; 131:24.
* Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC и др. Сравнительные преимущества и вред антидепрессантов второго поколения для лечения большого депрессивного расстройства: обновлённый мета-анализ. Ann Intern Med 2011; 155:772.
* Glue P, Donovan MR, Kolluri S, Emir B. Мета-анализ исследований антидепрессантов по предотвращению рецидива при депрессивных расстройствах. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2010; 44:697.
* Георгиева Р., Чекруд А.М., Кристал Дж.Х. Траектории рецидива в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях прекращения лечения при большом депрессивном расстройстве: мета-анализ данных на уровне отдельного пациента. Lancet Psychiatry 2017; 4:230.
* Льюис Г., Марстон Л., Даффи Л., и др. Поддержание или прекращение приёма антидепрессантов в первичной медико-санитарной помощи. N Engl J Med 2021; 385:1257.
* Бишеувел-Лелифельд КЭ, Кок ГД, Боктинг КЛ и др. Эффективность психологических вмешательств в предотвращении рецидива депрессивного расстройства: мета-анализ и метарегрессия. J Disord Affect 2015; 174:400.
* Papakostas GI, Perlis RH, Seifert C, Fava M. Снижение дозы антидепрессантов и риск рецидива при большом депрессивном расстройстве. Psychother Psychosom 2007; 76:266.
* Krijnen-de Bruin E, Scholten W, Muntingh A. и др. Психологические вмешательства для предотвращения рецидивов тревожности и депрессии: систематический обзор и мета-анализ. PLoS One 2022; 17:e0272200.
* Кьеза А, Серретти А. Когнитивная терапия на основе осознанности при психиатрических расстройствах: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия 2011; 187:441.
* Малдер Р., Боден Дж., Картер Дж. и др. Десятимесячный результат когнитивно-поведенческой терапии против межличностной психотерапии у пациентов с тяжелой депрессией: рандомизированное исследование острой и поддерживающей психотерапии. Psychol Med 2017; 47:2540.
* Beck, AT, и др. Когнитивная терапия депрессии, Guilford Press, Нью-Йорк, 1979.
* Beck AT, Dozois DJ. Когнитивная терапия: текущее состояние и будущие направления. Annu Rev Med 2011; 62:397.
* Biesheuvel-Leliefeld KEM, Dijkstra-Kersten SMA, van Schaik DJF и др. Эффективность поддерживаемой самопомощи при рецидивирующей депрессии: рандомизированное контролируемое исследование в первичной медико-санитарной помощи. Psychother Psychosom 2017; 86:220.
* Джарретт Р.Б., Крафт Д., Дойл Дж. и др. Профилактика рецидивирующей депрессии с помощью когнитивной терапии с фазой продолжения и без неё: рандомизированное клиническое исследование. Главная психиатрия, 2001; 58:381.
* Джарретт, раннингбек, Виттенгл младший, Кларк ЛА. Сколько когнитивной терапии, для каких пациентов, предотвратит рецидив депрессии? J Disord Affect 2008; 111:185.
* Марковиц JC, Weissman MM. Межличностная психотерапия: прошлое, настоящее и будущее. Клин Психол Психотер 2012; 19:99.
* Вайсман М.М., Марковиц Дж.С., Клерман Г.Л. Комплексное руководство по межличностной психотерапии, 1-е изд., Basic Books, 2000.
* Либовиц М, Лам Р.В., Лепола У и др. Эффективность и переносимость монотерапии с пролонгированным высвобождением кветиапин-фумаратом как поддерживающего лечения большого депрессивного расстройства: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Депрессивная тревога 2010; 27:964.
* МакКлинток SM, Brandon AR, Husain MM, Jarrett RB. Систематический обзор совместного использования электросудорожной терапии и психотерапии при депрессии. J ECT 2011; 27:236.
* Brakemeier EL, Merkl A, Wilbertz G, и др. Когнитивно-поведенческая терапия как продолжение терапии для поддержания ответа после электросудорожной терапии при депрессии: рандомизированное контролируемое исследование. Biol Psychiatry 2014; 76:194.
* Jelovac A, Kolshus E, McLoughlin DM. Рецидив после успешной электроконвульсивной терапии при большой депрессии: мета-анализ. Нейропсихофармакология 2013; 38:2467.
* Kellner CH, Husain MM, Knapp RG и др. Новая стратегия продолжения ЭКТ при депрессии пожилых: фаза 2 исследования PRIDE. Am J Psychiatry 2016; 173:1110.
* Геллерсен HM, Kedzior KK. Обновление мета-анализа клинических результатов глубокой транскраниальной магнитной стимуляции (ДТМС) при большом депрессивном расстройстве (ВДР). Z Psychol 2018; 226:30.
* Kedzior KK, Reitz SK, Azorina V, Loo C. Долговечность антидепрессантного эффекта высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) При отсутствии поддерживающего лечения при большой депрессии: систематический обзор и метаанализ 16 двойных слепых, рандомизированных, фиктивно контролируемых исследований. «Депрессивная тревожность» 2015; 32:193.
* Джордж М.С., Post RM. Ежедневная левая префронтальная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция для острого лечения медикаментозной резистентности депрессии. Am J Psychiatry 2011; 168:356.
* Хоффман Б.М., Бабиак М.А., Крейгхед В.Е. и др. Физические упражнения и фармакотерапия у пациентов с тяжёлой депрессией: годовое наблюдение за исследованием SMILE. Psychosom Med 2011; 73:127.
* Дэйли Э.Дж., Триведи М.Х., Яник А. и др. Эффективность эскетаминового назального спрея плюс перорального антидепрессанта для профилактики рецидива у пациентов с депрессией, устойчивой к лечению: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2019; 76:893.Тема 14674 Версия 42.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment
Authors:Robin B Jarrett, PhDJeffrey Vittengl, PhD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editors:Sara Swenson, MDDavid Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Continuation and maintenance treatment are generally indicated for patients with major depressive disorder (MDD or major depression) because the illness is highly recurrent [1-3]. Standard treatments include pharmacotherapy, psychotherapy, or pharmacotherapy plus psychotherapy.

This topic reviews continuation and maintenance treatment for nonpsychotic, MDD in adults. Choosing a regimen for the initial treatment of depression and treatment of resistant depression is discussed separately, as is maintenance treatment of psychotic depression, geriatric depression, and pediatric depression.

●(See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●(See  "Unipolar major depression with psychotic features: Maintenance treatment and course of illness".)

●(See  "Diagnosis and management of late-life depression", section on 'Duration of treatment'.)

●(See  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression".)

DEFINITIONS

Major depressive disorder — Major depression is diagnosed in patients who have suffered at least one major depressive episode and have no history of mania or hypomania [4]. A major depressive episode is a period lasting at least two weeks, with five or more of the following symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most or all activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, thoughts of worthlessness or guilt, and recurrent thoughts about death or suicide. Additional information about the clinical presentation and diagnosis of MDD is discussed separately. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Continuation and maintenance treatment — Continuation treatment and maintenance treatment are distinguished from each other, as are remission and recovery, and relapse and recurrence  (table 1) [5,6]. Continuation treatment is administered after resolution of a major depressive episode to preserve and enhance remission and prevent relapse of the presenting episode. Remission represents a period of time with minimal or no symptoms; the duration of this time period varies among different studies (eg, two to eight consecutive months) [4-8]. Continuation treatment is followed by maintenance treatment, which is provided after recovery from the presenting episode to prevent recurrence of new, subsequent episodes. Recovery is said to occur when patients remain well for a period of time exceeding the interval used to define remission.

However, there is no established cutoff that separates the end of remission from the beginning of recovery; thus, the distinction between continuation and maintenance treatment is not standardized [9]. Many studies therefore use the terms "continuation treatment" and "maintenance treatment" interchangeably to describe treatment that is provided after patients respond to acute therapy. Likewise, "relapse" and "recurrence" are often used interchangeably because distinguishing relapse of the presenting episode from recurrence of a new episode is arbitrary and depends upon duration requirements for defining remission and recovery. Continuation treatment has been studied more frequently than maintenance treatment [10], and systematic reviews of "maintenance treatment" typically include both continuation and maintenance trials [11-13].

Additional information about recovery from and recurrence of major depressive episodes is discussed separately. (See  "Depression in adults: Course of illness".)

RELAPSE/RECURRENCE IN THE ABSENCE OF TREATMENT —

Relapse and recurrence  (table 1) are common in patients with MDD [14], including acutely ill patients who remit/recover with treatment and then discontinue it [1,2]:

●In a meta-analysis of 11 randomized trials that included 1019 patients who were successfully treated with acute pharmacotherapy and then assigned to placebo, relapse/recurrence occurred within one year in 51 percent and within two years in 62 percent [15].

●In a meta-analysis of 13 randomized and observational studies that included 364 patients with major depression who were successfully treated with acute cognitive-behavioral therapy (CBT) and received no subsequent treatment, relapse and recurrence during follow-up (mean 74 weeks) occurred in 39 percent [11]. By two years, the estimated rate was 54 percent.

Patients acutely ill with MDD who improve with pharmacotherapy and subsequently discontinue it are generally at greater risk for relapse/recurrence than patients who improve with and discontinue CBT:

●A meta-analysis of eight randomized trials (393 patients followed for up to one year) found that the probability of remaining well was greater in patients treated acutely with CBT than pharmacotherapy (odds ratio 2.6, 95% CI 1.6-4.3) [16].

●In a meta-analysis of seven randomized and observational studies (335 patients with major depression) with a mean follow-up of 68 weeks, relapse/recurrence occurred in more patients who received acute pharmacotherapy than acute CBT (61 versus 39 percent) [11].

One hypothesis for the decreased risk of relapse/recurrence in patients treated with acute phase, depression-specific psychotherapy is that patients learn skills to resolve maladaptive thought patterns, respond more adaptively to stressful life events, and reduce their problematic behaviors [17,18]. After psychotherapy ceases, these changes may persist and forestall re-emerging symptoms. By contrast, the neurochemical changes that occur with medications may dissipate if pharmacotherapy is stopped.

However, some data suggest that recurrence may be comparable in patients who respond to acute treatment with either pharmacotherapy or psychotherapy, and then discontinue it. One study enrolled patients who recovered from major depression with acute pharmacotherapy alone or pharmacotherapy plus CBT, and randomly assigned them to maintain pharmacotherapy or discontinue it; CBT was not administered beyond the acute phase [19]. Among patients who recovered with medication alone and stopped it (n = 69), and patients who recovered with medication plus CBT and stopped both treatments, the rate of recurrence over three years of follow-up was similar (75 and 77 percent).

Relapse and recurrence are also common in patients with MDD who are successfully treated with acute electroconvulsive therapy but do not subsequently receive continuation/maintenance treatment.

INDICATIONS —

Continuation treatment  (table 1) (lasting, for example, four months to less than a year) is generally indicated for patients who respond to acute treatment of MDD [1,2,18,20,21]. Additional maintenance treatment (lasting, for example, one to three years) is often indicated for patients with an increased risk of recurrence due to factors such as [22,23]:

●Childhood maltreatment (physical or sexual abuse, neglect, or family violence or conflict)

●Early age of onset of major depression (eg, ≤18 to 21 years of age)

●A lifetime history of at least two or three major depressive episodes

●Persistent or emergent residual depressive symptoms, especially sleep disturbances and/or suicidal ideation

●Comorbid anxiety disorders

●Prominent depressive cognitions, such as hopelessness or rumination

●Psychosocial stressors or impairment (eg, marital conflict or inability to work)

For patients with MDD who respond to acute therapy, continuation/maintenance treatment is consistent with multiple practice guidelines [24], including those from the American Psychiatric Association [1,2], United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [3], Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [25], British Association for Psychopharmacology [26], and World Federation of Societies of Biological Psychiatry [27].

However, patients with MDD who respond to acute treatment with cognitive-behavioral therapy (CBT) and are not at increased risk of relapse/recurrence may reasonably decline continuation treatment if acute phase remission is stable [28]. Multiple randomized trials indicate that acute phase CBT can provide enduring effects beyond the end of therapy [11,16,29]. The efficacy of continuation and maintenance CBT is described elsewhere in this topic. (See 'Cognitive-behavioral therapy' below.)

Patients with MDD who respond to acute treatment with behavioral activation may also reasonably decline continuation treatment, provided that they are not at increased risk of relapse/recurrence. Behavioral activation focuses on increasing rewarding activities, promoting behaviors that decrease rumination, and improving problem solving skills [30,31]. A one-year randomized trial found that relapse of major depression was comparable for patients who remitted with acute phase behavioral activation and received no further treatment (n = 27), and for patients who remitted with and continued paroxetine (maximum dose 50 mg per day; n = 28) [32].

Patients who recover from their first lifetime episode of MDD with acute and continuation pharmacotherapy may reasonably decline maintenance treatment, provided that the presenting episode was neither chronic nor severe, that remission was stable rather than marked by subsyndromal symptoms, that symptoms did not emerge during discontinuation of treatment, and that patients are not at increased risk of relapse/recurrence [1,2,27]. Support for this approach includes findings from a nationally representative survey in the United States that identified individuals with no lifetime history of major depression (n = 27,609) and individuals with a lifetime history of one uncomplicated major depressive episode (which did not include suicidal ideation, psychotic features, psychomotor retardation, or severe impairment, and remitted within six months; n = 418) [33]. During follow-up that lasted three years, the incidence of depressive episodes and suicide attempts was comparable for both groups.

CHOOSING TREATMENT —

Acute MDD that resolves is generally managed with continuation treatment and maintenance treatment, which are distinguished from each other  (table 1) [5,6] (see 'Continuation and maintenance treatment' above). The subsections below discuss choosing continuation and maintenance treatment.

Standard approach — For patients with MDD who respond to acute phase therapy, standard continuation and maintenance treatments  (table 1) include pharmacotherapy, psychotherapy, or pharmacotherapy plus psychotherapy. The same treatment that was successfully used acutely is typically selected for continuation/maintenance treatment [1,2,34]. Pharmacotherapy alone has been most widely studied and used for acute treatment and thus continuation and maintenance treatment as well because of convenience and availability [1,2,35]. Other factors to consider in choosing maintenance treatment include the patient's past response as well as that of family members, patient preference, and cost. The efficacy of standard continuation/maintenance treatments is discussed elsewhere in this topic. (See 'Efficacy' below.)

●**Pharmacotherapy** – Continuation/maintenance pharmacotherapy for MDD generally includes antidepressant medications, which should be used at the same dose that achieves remission [1,2,34] (see 'Dose' below). Although selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants have been most widely studied, other reasonable options include serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, serotonin modulators (eg, vilazodone and vortioxetine), atypical antidepressants (eg, bupropion and mirtazapine), and monoamine oxidase inhibitors [12,36,37].

Most head-to-head trials suggest comparable efficacy among antidepressant medications and medication classes for continuation and maintenance treatment [36]. In a 2023 network meta-analysis of 34 trials of 20 antidepressants, desvenlafaxine, paroxetine, venlafaxine, and vortioxetine demonstrated the best balance of relapse prevention with acceptability (all-cause discontinuation) and tolerability (ie, discontinuation due to side effects) [38]. However, the inclusion of indirect comparisons limits the certainty of these findings.

The selection of an antidepressant for the initial management of MDD is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants".)

Although patients typically continue the same antidepressant that was successful acutely, some may want to discontinue the acute phase antidepressant and switch to a different drug or to psychotherapy for continuation/maintenance treatment. Common indications for switching include adverse effects, specific residual depressive symptoms (eg, insomnia may respond to sedating medications), comorbid general medical conditions, and drug-drug interactions. Switching antidepressants and switching to psychotherapy are discussed separately. (See  "Switching antidepressant medications in adults", section on 'Switching antidepressant medications' and 'Sequential treatment' below.)

During acute treatment of MDD, antidepressants may be augmented with other medications such as second-generation antipsychotics, lithium, triiodothyronine, or a second antidepressant [1,2]. However, there are no high-quality continuation/maintenance studies of medication combinations. Augmentation of antidepressants for acute treatment is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with second-generation antipsychotics" and  "Unipolar depression in adults: Treatment with lithium" and  "Unipolar depression in adults: Augmentation of antidepressants with thyroid hormone" and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●**Psychotherapy** – For continuation phase treatment of MDD, cognitive-behavioral therapy (CBT) or interpersonal psychotherapy alone can be efficacious [1,2,25] (see 'Psychotherapy' below). However, the efficacy of maintenance phase pharmacotherapy may possibly exceed the efficacy of maintenance interpersonal psychotherapy [39]. (See 'Interpersonal psychotherapy' below.)

CBT is the most widely studied psychotherapy for continuation and maintenance treatment of MDD [25]. Other reasonable choices include interpersonal psychotherapy and mindfulness-based cognitive therapy. No head-to-head randomized trials have compared different continuation/maintenance phase psychotherapies; thus, the choice frequently depends upon availability and patient preference. (See 'Psychotherapy' below.)

●**Combination pharmacotherapy and psychotherapy** – Randomized trials indicate that continuation and maintenance treatment with pharmacotherapy plus interpersonal psychotherapy is superior to either pharmacotherapy alone or interpersonal psychotherapy alone. (See 'Antidepressant medications plus interpersonal psychotherapy' below.)

Sequential treatment — Patients with MDD who successfully complete acute phase pharmacotherapy may switch to or add psychotherapy (eg, CBT or mindfulness-based cognitive therapy) for continuation/maintenance treatment; this strategy is called sequential treatment [25]. Switching from pharmacotherapy to depression-specific psychotherapy can be used to:

●Avoid adverse medication side effects

●Avoid potential teratogenic and postnatal risks of antidepressants

●Manage poor adherence with pharmacotherapy

●Resolve residual symptoms (eg, hopelessness)

●Improve interpersonal or occupational functioning

●Prepare for pregnancy

Adding psychotherapy to pharmacotherapy can be used for:

●Poor adherence

●Residual symptoms

●Impaired functioning

Evidence supporting the benefit of sequential treatment includes meta-analyses of randomized trials. As an example, a meta-analysis of 17 trials compared sequential treatment with a control treatment in patients with major depression who responded to acute phase pharmacotherapy (n>2200) [40]. In the sequential treatment group, patients received CBT or therapies based upon CBT (eg, mindfulness-based cognitive therapy), and antidepressants were either continued or were tapered and discontinued. The control groups received usual care, clinical management plus antidepressants, or clinical management alone. The primary findings were as follows:

●Across all 17 trials, relapse/recurrence occurred less often in patients who received sequential treatment than controls (relative risk 0.84, 95% CI 0.74-0.94).

●In 12 trials, sequential treatment consisted of psychotherapy plus continuation of antidepressants, and the control groups received antidepressants or usual care. Relapse/recurrence occurred less often in patients who received sequential treatment (relative risk 0.82, 95% CI 0.71-0.95).

●In six trials, sequential treatment consisted of psychotherapy and discontinuation of antidepressants, and the control groups received antidepressants or clinical management alone. Relapse/recurrence tended to occur less often in patients who received sequential treatment, but the difference was not statistically significant (relative risk 0.86, 95% CI 0.71-1.04).

Additional evidence supporting sequential treatment includes a meta-analysis of patient-level data from four trials that included 714 depressed patients who remitted with antidepressant medication [41]. Patients were randomly assigned to either continuation/maintenance medication or to acute and continuation/maintenance psychotherapy (cognitive therapy or mindfulness-based cognitive therapy) with medication tapering and discontinuation. During follow-up lasting 65 to 104 weeks, relapse in the two groups was comparable (hazard ratio 0.9, 95% CI 0.6-1.2).

For patients with major depression who respond to acute phase cognitive therapy but remain at high risk for relapse, it is reasonable to stop cognitive therapy and initiate pharmacotherapy for continuation/maintenance treatment. As an example, a randomized trial compared fluoxetine (modal dose 40 mg per day) with placebo as continuation treatment for eight months in 155 patients who initially responded to acute phase cognitive therapy but remained at higher risk for relapse due to partial or unstable remission during acute phase therapy [42]. Relapse occurred in fewer patients who received fluoxetine than placebo (18 versus 33 percent).

DURATION —

Acute MDD that resolves is generally managed with continuation treatment and maintenance treatment, which are distinguished from each other  (table 1) [5,6] (see 'Continuation and maintenance treatment' above). The subsections below discuss the duration of continuation and maintenance treatment.

Continuation treatment — Continuation treatment occurs after acute treatment and serves to preserve and enhance remission and prevent relapse of the index episode  (table 1) [5,6]. Remission represents a period of time with minimal or no symptoms; the duration of this time period varies among different studies (eg, two to eight consecutive months) [4-8]. (See 'Continuation and maintenance treatment' above.)

For patients with acute MDD who respond to antidepressant medications, we suggest continuation treatment  (table 1) for four months to less than a year (eg, six months) to:

●Prevent relapse

●Eliminate residual symptoms (which are associated with relapse)

●Restore baseline psychosocial functioning

Evidence that supports continuation treatment for six months following response to acute treatment includes randomized trials:

●A meta-analysis of 16 trials included 3943 patients who were treated to remission with antidepressants and then randomized to continue antidepressants or switch to placebo for six months [13]. Relapse occurred in fewer patients who received antidepressants than placebo (20 versus 38 percent).

●A review identified 14 randomized trials that included patients (nearly 4000) who initially responded to open-label antidepressants during treatment generally lasting 6 to 12 weeks; patients were then randomly assigned to continue antidepressants or switch to placebo [43]. Each trial demonstrated that time to relapse was greater with antidepressants than placebo. However, after six months of continuation treatment, the difference in the rate of relapse between active treatment and placebo became less obvious, such that the proportion of patients in each group who were relapsing appeared to be comparable.

●A pooled analysis identified 45 randomized trials that included patients who initially were treated for 2 to 52 weeks with open-label antidepressants and responded; patients were then randomly assigned to continue antidepressants or switch to placebo [44]. Among the patients who received placebo (n>5000), the risk of relapse was minimal in patients who initially were treated and stabilized for six months with antidepressants before switching to placebo. By contrast, the risk of relapse was substantially greater for patients who received active treatment for a relatively short period (eg, six weeks) before switching to placebo.

The use of continuation treatment for six months is consistent with recommendations from treatment guidelines and reviews [1-3,25,27].

Maintenance treatment — Maintenance treatment follows continuation treatment and represents ongoing treatment after patients recover from acute major depression  (table 1) [5,6]. Recovery occurs when patients remain well for a period of time, which varies across different studies (eg, two to eight consecutive months) [4-8]. Maintenance treatment serves to prevent recurrence of new depressive episodes. (See 'Continuation and maintenance treatment' above.)

Patients with risk factors for recurrence should receive at least one to three years of maintenance treatment  (table 1) following continuation treatment, as should patients who recover from a chronic (duration ≥2 years) or severe episode (eg, the episode includes a suicide attempt)  (algorithm 1) [3,25,34]. Risk factors for recurrence are discussed elsewhere in this topic. (See 'Indications' above.)

Evidence supporting the use of maintenance treatment includes randomized trials lasting up to three years. As an example, in a meta-analysis of 17 trials of maintenance therapy that lasted at least one year (3118 recovered patients), depression recurrence occurred in fewer participants randomized to antidepressants than placebo (20 versus 40 percent) [13]. A subsequent randomized trial suggested similar recurrence protection with cognitive therapy booster sessions compared with maintenance antidepressant medication over 21 months [23]. Maintenance treatment for longer than three years may also be efficacious. In a two-part study, 20 patients who were initially randomized to imipramine and remained free of recurrence for three years were then rerandomized to imipramine or placebo for two additional years [45]. The mean time to recurrence was significantly longer with imipramine than placebo (99 versus 54 weeks).

However, other data suggest that the benefits of maintenance antidepressants persist for less time. In meta-analyses of trials evaluating maintenance pharmacotherapy in antidepressant responders, the difference in relapse rates between medication and placebo was negligible after six months due to decreasing relapse rates among those receiving placebo [37,46].

Individuals with a history of multiple (eg, three), chronic, or severe major depressive episodes, or with comorbid psychiatric and general medical disorders, are encouraged to maintain treatment indefinitely [1,2]. Such patients may be discouraged by the prospect of treatment that lasts "forever." For these patients, it is important to emphasize the long-term nature of the relationship between the clinician and patient, and that the need for maintenance treatment will be reevaluated periodically (eg, annually) in light of the patient's progress in maintaining symptomatic and functional stability, as well as changes in risk factors for recurrence (eg, residual depressive symptoms or psychosocial stressors may resolve). It may be useful to help the patient conceptualize recurrent major depression as a chronic disease and to point out that other chronic illnesses such as hypertension, diabetes mellitus, and asthma often require life-time medications.

MONITORING PATIENTS —

Patients receiving continuation and maintenance treatment  (table 1) for MDD should be regularly monitored for re-emerging symptoms, with particular emphasis on suicidal ideation. Patients treated with pharmacotherapy are also evaluated for adverse side effects. For patients who remit and remain stable, monitoring can be tapered, with progressively longer intervals between assessments. As an example, a patient who is seen every two weeks at the beginning of remission can be seen every two weeks for one to three more visits, and then every month for one to three visits. Continuously stable patients receiving pharmacotherapy can eventually be seen every three to six months [1,2,34]. Stable patients receiving psychotherapy are typically seen once per month [1,2], following careful tapering from weekly to twice a month visits. More frequent visits should be scheduled for patients who develop symptoms or side effects; monitoring acutely ill patients is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Ongoing monitoring and follow-up'.)

For patients with major depression who receive maintenance treatment, we suggest measurement-based care using a self-report instrument such as the Patient Health Questionnaire – Nine Item  (table 2) [1,2]. Measurement based care is discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

ADHERENCE —

Many patients have difficulty adhering to (complying with) continuation and maintenance treatment [13,47-51]. Strategies that can improve adherence are discussed separately. (See  "Depression in adults: General principles and prognosis", section on 'Adherence to treatment'.)

RE-EMERGING SYMPTOMS DURING TREATMENT —

Relapse/recurrence of MDD  (table 1) may occur despite ongoing continuation/maintenance treatment with antidepressants; this phenomenon is called tachyphylaxis. In randomized continuation/maintenance trials lasting up to three years, relapse/recurrence of major depression occurred in approximately 10 to 60 percent of patients, and a prospective observational study found that during continuation/maintenance treatment, relapses/recurrences occurred 25 percent of the time [52].

If symptoms of major depression re-emerge during continuation/maintenance pharmacotherapy, doses of medications should be optimized. If this does not control symptoms within four to eight weeks, or doses are already at the maximum of the therapeutic range, we suggest adding a depression specific psychotherapy (ie, a psychotherapy shown to reduce depressive symptoms); this strategy is called sequential treatment (see 'Sequential treatment' above). If a full-blown episode occurs despite optimizing medication doses and adding psychotherapy, the treatment regimen should be switched. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

If symptoms re-emerge during continuation/maintenance psychotherapy, the frequency of sessions should be increased to that used during acute phase treatment. If a full-blown episode occurs despite increasing the frequency of psychotherapy sessions, the treatment regimen should be switched. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

DISCONTINUATION —

Prior to discontinuing continuation and maintenance treatment for MDD, clinicians should discuss with patients the potential for relapse and recurrence and the signs and symptoms that may arise [1,2]. These discussions often include family members and generate contingency plans for seeking treatment should the need arise. In addition, the date for termination of psychotherapy should be discussed at the outset of continuation/maintenance treatment.

We suggest tapering continuation/maintenance medications prior to discontinuation to minimize the discontinuation syndrome. (See  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".)

In addition, tapering allows clinicians to detect recrudescent symptoms of major depression and reinstitute the full dose used initially to achieve remission. If a full-blown episode develops despite increasing the dose and does not improve within four to eight weeks, we suggest augmenting or switching treatment. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

Following discontinuation of continuation/maintenance pharmacotherapy or psychotherapy for MDD, it is prudent to monitor patients for several (eg, three to eight) months because the risk of relapse or recurrence is greatest in the first several months after stopping treatment [1,2]. For patients who suffer a relapse or recurrence, we suggest restarting the same treatment that was discontinued.

EFFICACY —

Acute MDD that resolves is generally managed with continuation treatment and maintenance treatment, which are distinguished from each other  (table 1) [5,6] (see 'Continuation and maintenance treatment' above). The subsections below discuss the efficacy of different regimens for continuation and maintenance treatment.

Antidepressants medications plus psychotherapy — For continuation and maintenance treatment of patients with MDD  (table 1), randomized trials indicate that combining antidepressants and psychotherapy is more efficacious than antidepressants alone. As an example, a meta-analysis of eight randomized trials compared combination treatment with antidepressants alone in 867 patients who were followed for at least six months [53]. Psychotherapy consisted of cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal psychotherapy, or social skills training, and antidepressants consisted of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or tricyclics. Relapse/recurrence was less likely with combination treatment than antidepressants alone (odds ratio 0.6, 95% CI 0.4-0.9).

Antidepressant medications plus interpersonal psychotherapy

Compared with antidepressants alone — For patients with acute MDD who respond to the combination of pharmacotherapy and interpersonal psychotherapy, randomized trials indicate that continuation and maintenance treatment with combination treatment is superior to pharmacotherapy alone [54]. As an example, a meta-analysis of six randomized trials (number of patients not reported) found that relapse/recurrence was less likely in patients who received continuation/maintenance pharmacotherapy plus interpersonal psychotherapy than pharmacotherapy alone (odds ratio 0.3, 95% CI 0.1-0.8) [39]. However, heterogeneity across studies was moderate to large. Additional information about the advantage of maintenance treatment with pharmacotherapy plus interpersonal psychotherapy over pharmacotherapy alone is discussed separately. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy", section on 'Recurrent unipolar major depression'.)

Compared with interpersonal psychotherapy alone — Based upon randomized maintenance trials in patients with MDD, pharmacotherapy plus interpersonal psychotherapy is superior to interpersonal psychotherapy alone. A meta-analysis of four randomized trials (number of patients not reported) found that relapse/recurrence was less likely in patients who received continuation/maintenance pharmacotherapy plus interpersonal psychotherapy rather than interpersonal psychotherapy alone (odds ratio 0.3, 95% CI 0.1-0.7) [39]. However, heterogeneity across studies was moderate.

Antidepressant medications plus cognitive-behavioral therapy — For patients with acute MDD who remit or recover with antidepressant medications alone, adding CBT can be useful for continuation and maintenance treatment. (See 'Sequential treatment' above.)

Antidepressant medications — For patients with MDD who respond to antidepressant medications, continuation and maintenance treatment can delay or prevent re-emerging episodes [1,2,34,36]. It appears that the efficacy of different antidepressants is comparable. In head-to-head randomized trials, relapse or recurrence was comparable between [36,55]:

●Desvenlafaxine and escitalopram

●Duloxetine and paroxetine

●Escitalopram and paroxetine

●Fluoxetine and sertraline

●Fluoxetine and venlafaxine

●Fluvoxamine and sertraline

●Trazodone and venlafaxine

Compared with placebo — Randomized trials that compare antidepressants with placebo for continuation and maintenance treatment of MDD are typically designed such that, initially, acutely ill patients receive open-label antidepressants for a specified time. Those patients who remit or recover are then randomly assigned to either continue/maintain their antidepressant or to switch to placebo.

Meta-analyses of randomized trials demonstrate that continuation and maintenance treatment with antidepressants is beneficial [56], and pooled results consistently indicate that relapse and recurrence occurs in fewer patients treated with antidepressants than placebo (approximately 20 to 30 versus 40 to 45 percent) [13,43,57]. However, it is not clear whether discontinuation of treatment for any reason (eg, adverse effects or lack of efficacy) is greater with antidepressants or placebo, due to conflicting results across studies.

Pooled analyses that indicate continuation/maintenance treatment with antidepressants is superior to placebo include the following [43]:

●A meta-analysis of 40 randomized trials with a mean trial duration of 42 weeks included 8890 participants with depression who initially responded to acute treatment with antidepressants [13]. The primary findings were as follows:

•Relapse and recurrence occurred in fewer patients who received antidepressants than placebo (21 versus 40 percent; odds ratio 0.38; 95% CI 0.33-0.43).

•Benefits appeared to be slightly greater for tricyclics (25 percent relapse risk difference versus placebo) than for SSRIs (22 percent) and other newer antidepressants (16 percent; p = 0.04).

●A meta-analysis of patient-level data from four randomized trials compared antidepressants (duloxetine or fluoxetine) with placebo in 1462 adults with depression who initially responded to acute treatment with antidepressants [57]. Acute phase treatment lasted 10 to 13 weeks and randomly assigned treatment lasted 14 to 52 weeks. Relapse/recurrence occurred in fewer patients who received antidepressants than placebo (31 versus 43 percent).

●A subsequent trial lasting one year enrolled 478 primary care patients who had recovered from their most recent depressive syndrome with an antidepressant, continued taking the drug for at least nine months, and felt well enough to discontinue treatment [58]. Patients were randomly assigned to maintain their antidepressant or to taper and discontinue it over two months (with placebo substitution). Recurrence of depression was observed in fewer patients in the maintenance group than the discontinuation group (39 versus 56 percent; hazard ratio 2.1, 95% CI 1.6-2.7). In addition, anxiety symptoms and withdrawal symptoms occurred in fewer patients who maintained their antidepressant, and side effects in the two groups were comparable.

Continuation/maintenance antidepressants may provide fewer benefits in patients with multiple lifetime episodes of major depression than patients with one lifetime episode. In a meta-analysis of 30 randomized continuation/maintenance trials (4890 patients) that compared antidepressants with placebo, antidepressants reduced the probability of relapse in patients with a history of at least one depressive episode prior to the presenting episode (odds ratio 0.37, 95% CI 0.31-0.44), as well as patients with no episodes prior to the presenting episode (odds ratio 0.12, 95% CI 0.06-0.26); however, the benefit was less in patients with multiple prior episodes [12]. This suggests that patients with recurrent episodes are at greater risk of additional recurrences.

Compared with psychotherapy — Psychotherapy alone may be more effective than antidepressants alone for preventing relapse or recurrence of MDD. A meta-analysis of 13 randomized trials (sample size not reported) compared psychotherapy (CBT, mindfulness-based cognitive therapy, or interpersonal psychotherapy) with antidepressants and found that relapse or recurrence was less likely with psychotherapy (relative risk 0.83, 95% CI 0.70-0.97) [59]. Some of the trials employed the strategy of sequential treatment. (See 'Sequential treatment' above.)

However, the relative efficacy of antidepressants and psychotherapy for continuation/maintenance treatment may vary depending upon the specific psychotherapy. Randomized trials that compared antidepressants with cognitive therapy have found that relapse/recurrence was comparable, whereas the efficacy of maintenance treatment with antidepressants may possibly exceed that of interpersonal psychotherapy.

Cognitive therapy — Based upon randomized trials, the efficacy of antidepressants for continuation/maintenance treatment is comparable to that of cognitive therapy [41]. As an example:

●A randomized trial compared eight months of continuation phase fluoxetine (10 to 40 mg per day) with cognitive therapy (10 sessions, each lasting 60 minutes) in 172 patients who initially responded to acute phase cognitive therapy [42]. Response was defined as no longer meeting criteria for major depression and scores on the Hamilton Rating Scale for Depression  (table 3) <13. Relapse rates in the two groups were nearly identical (18 percent). Following termination of the continuation phase, patients were followed for up to 24 months; relapse/recurrence rates during posttreatment follow-up for fluoxetine and cognitive therapy remained comparable (41 and 45 percent of patients).

●In a randomized trial, 95 patients who remitted on randomly assigned monotherapy (duloxetine, escitalopram, or cognitive therapy) subsequently received 21 months of maintenance treatment (continued medication or three cognitive therapy booster sessions/year) [23]. The rate of recurrence was comparable for duloxetine, escitalopram, and cognitive therapy (16, 11, and 22 percent of patients).

Interpersonal psychotherapy — The efficacy of interpersonal psychotherapy compared with antidepressants for maintenance treatment is unclear. In a meta-analysis of four small trials, maintenance interpersonal psychotherapy plus pill placebo was not superior to antidepressant medication for relapse prevention (odds ratio for relapse 1.7, 95% CI 0.5-5.5); however, these results were imprecise and included the possibility of both benefit and harm [39]. By contrast, combined maintenance interpersonal psychotherapy plus antidepressant medication more effectively prevented relapse than antidepressant medication alone (odds ratio 0.3, 95% CI 0.1-0.8).

Dose — The same antidepressant dose that is used to acutely treat MDD is typically used for continuation/maintenance treatment [1,2,13,27,34]. A meta-analysis of five randomized trials compared maintaining the full dose with reducing the dose in 1009 patients who had remitted/recovered with acute pharmacotherapy. Relapse/recurrence occurred in fewer patients who received the full dose (15 versus 25 percent) [60]. However, for patients who cannot tolerate the full dose, it is reasonable to attempt to decrease the dose. Persistent side effects or loss of efficacy at lower doses is managed by switching treatment. (See  "Switching antidepressant medications in adults", section on 'Switching antidepressant medications'.)

Psychotherapy — For patients with MDD who respond to depression-specific psychotherapy, continuation and maintenance psychotherapy can delay or prevent re-emerging episodes [1,2,25,61]. As an example, a meta-analysis of 17 randomized trials (sample size not reported) compared psychotherapy (CBT, mindfulness-based cognitive therapy, or interpersonal psychotherapy) with usual care and found that relapse or recurrence was less likely with psychotherapy (relative risk 0.6, 95% CI 0.5-0.8); however, heterogeneity across studies was moderate and publication bias was likely [59]. Psychotherapy may be especially beneficial for patients with an early age of depression onset, a lifetime history of multiple major depressive episodes, or residual depressive symptoms [18,62].

Although few head-to-head trials have compared different psychotherapies for continuation and maintenance treatment, some evidence suggests that the efficacy of CBT, mindfulness-based cognitive therapy, and interpersonal psychotherapy may perhaps be comparable:

●One trial randomly assigned patients (n = 177) to CBT or interpersonal psychotherapy for 16 weeks of acute treatment plus 24 weeks of continuation treatment [63]. The rate of remission at some point in treatment was similar with CBT and interpersonal psychotherapy (77 and 75 percent of patients), and the reduction of symptoms in both groups persisted through the 10 months of treatment.

●A study included three separate meta-analyses of randomized trials that compared usual care with CBT (16 trials), mindfulness-based cognitive therapy (6 trials), or interpersonal psychotherapy (3 trials) for preventing relapse/recurrence of major depression [59]. Each psychotherapy was superior to usual care and the magnitude of the clinical effect for each psychotherapy was comparable.

Cognitive-behavioral therapy — CBT is a time-limited, structured therapy that combines cognitive therapy and behavior therapy to help depressed patients change dysfunctional cognitions (distorted thoughts and beliefs about oneself, the world, and future) and problematic behaviors (eg, inactivity) [64,65]. Additional information about CBT is discussed separately. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Cognitive and behavioral therapies'.)

Continuation and maintenance CBT reduces relapse/recurrence of MDD:

●A meta-analysis of four randomized trials compared continuation CBT with no continuation treatment in 234 patients who initially remitted with acute CBT; over a mean follow-up of 41 weeks, relapse occurred in fewer patients who received CBT (12 versus 38 percent) [11].

●In a meta-analysis of nine randomized trials (n = 626) that compared continuation/maintenance CBT with treatment as usual (eg, routine clinical management, waiting list control, or no treatment), CBT reduced the risk of relapse/recurrence by approximately 30 percent (relative risk 0.7, 95% CI 0.5-0.9) [59]. However, heterogeneity across studies was moderate.

●A subsequent randomized trial compared eight weeks of supported self-help cognitive therapy plus usual care with usual care alone in patients (n = 248) with recurrent major depression who were in remission/recovery for at least two months, but no more than five years [66]. On average, patients presented with residual symptoms. Cognitive therapy included a book with eight modules with reading assignments and homework, as well as weekly contact with a counselor who provided brief support lasting no more than 15 minutes. During one year of follow-up, relapse or recurrence occurred in fewer patients who received adjunctive cognitive therapy compared with usual care alone (35 versus 50 percent).

Continuation CBT appears to benefit patients at increased risk for relapse, including patients with an early age of onset (eg, age ≤18 years) of depression [67] and residual symptoms following response to acute phase CBT [25,68].

In addition, acute phase CBT may prevent relapse in the absence of continuation CBT [11,16]. In a randomized trial, depressed patients were treated with pharmacotherapy or CBT; patients who responded to pharmacotherapy (n = 69) were then randomly assigned to continuation medication or placebo for one year, and patients who responded to CBT (n = 35) were withdrawn from treatment except for three booster sessions [29]. Relapse over 12 months occurred in fewer patients withdrawn from CBT compared with patients who discontinued pharmacotherapy (31 versus 76 percent). In addition, relapse occurred in fewer patients who received prior CBT compared with patients who received continuation pharmacotherapy (31 and 47 percent); although the difference between treatments was not statistically significant, a difference of this magnitude, if real, would be clinically meaningful. Additional evidence about the efficacy of acute phase CBT in preventing relapses is discussed elsewhere in this topic. (See 'Relapse/recurrence in the absence of treatment' above.)

Interpersonal psychotherapy — Interpersonal psychotherapy is a time-limited, structured, manual-based therapy that emphasizes current relationships and the connection between recent adverse life events and major depression. Treatment focuses upon resolving interpersonal problems that are due to [69,70]:

●Grief – complicated bereavement

●Role disputes – conflicts with spouses, family members, close friends, or coworkers over different expectations about the relationship

●Role transition – major changes in life circumstances such as divorce or retirement

●Interpersonal deficits – poor social skills that result in loneliness

Evidence for the efficacy of maintenance interpersonal psychotherapy for MDD includes randomized trials showing interpersonal psychotherapy reduces recurrence compared with placebo. The efficacy of maintenance interpersonal psychotherapy is discussed separately, as are the specific interventions that therapists use. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy", section on 'Recurrent unipolar major depression' and  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Specific interventions and techniques".)

Mindfulness-based cognitive therapy — Mindfulness-based cognitive therapy is a skills-training group program that combines the clinical application of mindfulness meditation with elements of CBT to delay or prevent recurrence in patients with MDD who have responded to acute phase treatment (typically with pharmacotherapy) and have a history of at least three lifetime episodes. Mindfulness is purposeful, nonjudgmental attention to the present moment, which is developed through meditation and other practices. CBT is based upon the theory that maladaptive thoughts and behaviors lead to psychopathology such as major depression; the clinician addresses these dysfunctional cognitions, and the patient tries to change the resulting problematic behaviors.

Evidence for the efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in patients with MDD includes randomized trials that compared continuation/maintenance mindfulness-based cognitive therapy with continuation/maintenance pharmacotherapy and found that relapse/recurrence may possibly occur less often with psychotherapy. The efficacy of maintenance mindfulness-based cognitive therapy is discussed separately, as are the specific interventions that therapists use. (See  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy".)

Other approaches — Patients with MDD may benefit from maintenance treatment with:

●**Quetiapine** – Monotherapy with the second-generation antipsychotic quetiapine may prevent relapse of major depression. A one-year randomized trial compared quetiapine extended release (mean dose 177 mg per day) with placebo in 776 patients with MDD who were stabilized for at least 12 weeks with open-label quetiapine [71]. Relapse occurred in fewer patients treated with quetiapine than placebo (14 versus 34 percent). Adverse effects of quetiapine included sedation, dry mouth, dizziness, increased appetite and weight, and extrapyramidal symptoms.

●**Olanzapine**** plus ****fluoxetine** – Among patients with treatment resistant depression who respond to acute treatment with fluoxetine plus adjunctive olanzapine, maintenance treatment with the same regimen can forestall recurrences, but also cause adverse effects.

●**Lithium** – Lithium monotherapy can prevent recurrence of MDD.

●**Electroconvulsive therapy** – For patients with MDD who respond with electroconvulsive therapy (ECT), continuation/maintenance treatment generally consists of pharmacotherapy plus psychotherapy such as CBT [72,73] or pharmacotherapy alone [74]. However, continuation/maintenance ECT is an option for patients who repeatedly (eg, two to three times) respond to acute ECT and then fail standard maintenance treatment. In particular, continuation ECT plus pharmacotherapy (eg, an antidepressant plus lithium) can benefit patients with late-life depression who initially respond to acute treatment with ECT plus pharmacotherapy [75]. The evidence for pharmacotherapy plus psychotherapy as continuation/maintenance following acute ECT is discussed separately, as is the evidence for continuation/maintenance ECT. (See 'Cognitive-behavioral therapy' above and  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Continuation and maintenance ECT'.)

●**Repetitive transcranial magnetic stimulation** – For patients with MDD who respond to repetitive transcranial magnetic stimulation, enduring effects are modest [76,77], and continuation/maintenance treatment generally consists of pharmacotherapy or pharmacotherapy plus psychotherapy [78]. However, continuation/maintenance repetitive transcranial magnetic stimulation may possibly help patients who repeatedly fail standard treatment. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Maintenance TMS'.)

●**Exercise** – Exercise alone or combined with pharmacotherapy, psychotherapy, or pharmacotherapy plus psychotherapy may possibly delay or prevent recurrence of depression. In a prospective observational study, 172 patients with major depression received pharmacotherapy, psychotherapy, or no treatment; at the one-year assessment, 66 percent were euthymic [79]. Fewer depressive symptoms were found in patients who exercised (moderate to vigorous intensity) for three hours per week compared with patients who did not exercise.

●**Esketamine** – For patients with acute major depression who initially respond to esketamine an antidepressant, continuation/maintenance treatment with the combination is more efficacious than antidepressant monotherapy [80].

PREVENTING SUICIDE —

Patients with MDD are at increased risk of suicide, and continuation and maintenance treatment with lithium can prevent suicide.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Definitions**

•**Continuation treatment** – Continuation treatment occurs after acute treatment and serves to preserve and enhance remission and prevent relapse of the index episode  (table 1).

•**Maintenance treatment** – Maintenance treatment is used after recovery from the presenting episode to prevent the recurrence of new depressive episodes. (See 'Continuation and maintenance treatment' above.)

●**Indications for continuation treatment** – In patients with major depressive disorder (MDD) who respond to initial management with antidepressants, we recommend continuation treatment rather than no treatment (Grade 1A) because relapse and recurrence are common in patients who discontinue treatment. Patients who undergo initial treatment with psychotherapy and respond to acute cognitive-behavioral therapy (CBT) or behavioral activation may reasonably decline continuation treatment, provided they are not at increased risk of relapse and that remission was full and stable. (See 'Relapse/recurrence in the absence of treatment' above and 'Indications' above.)

●**Indications for maintenance treatment**

•For patients with MDD who respond to acute and continuation phase treatment and are at risk of recurrence, we suggest maintenance therapy rather than discontinuing treatment (Grade 2B). Factors associated with an increased risk of depression recurrence include (see 'Indications' above):

-Childhood maltreatment

-Early age of onset of major depression

-A lifetime history of at least two or three major depressive episodes

-Persistent or emergent residual depressive symptoms

-Comorbid anxiety disorders

-Prominent depressive cognitions

-Psychosocial stressors or impairment

•For patients with MDD who respond to acute and continuation phase treatment and are at low risk of recurrence, we suggest discontinuing treatment rather than administering maintenance therapy (Grade 2C), although maintenance treatment is an option for those concerned about recurrence. (See 'Choosing treatment' above.)

●**Standard approach** – Standard continuation and maintenance treatments include pharmacotherapy, psychotherapy, and pharmacotherapy plus psychotherapy, all of which are more efficacious than no treatment. Combination treatment with pharmacotherapy plus psychotherapy may be more efficacious than pharmacotherapy or psychotherapy alone. (See 'Efficacy' above.)

•**Pharmacotherapy** – For patients treated with continuation/maintenance antidepressants, we suggest maintaining the same dose that achieved remission rather than decreasing the dose (Grade 2A), although decreasing the dose is reasonable in those with significant side effects. Switching to a different antidepressant for continuation/maintenance treatment when patients have intolerable adverse effects, specific residual depressive symptoms, comorbid general medical conditions, or drug-drug interactions may be helpful. (See 'Choosing treatment' above and 'Dose' above.)

•**Psychotherapy** – CBT is the most widely studied psychotherapy for continuation/maintenance treatment of MDD. Other reasonable choices include interpersonal psychotherapy and mindfulness-based cognitive therapy. (See 'Choosing treatment' above and 'Psychotherapy' above.)

•**Other treatment options** – Other options for continuation/maintenance treatment include quetiapine, olanzapine plus fluoxetine, lithium, electroconvulsive therapy, repetitive transcranial magnetic stimulation, and exercise. (See 'Other approaches' above.)

●**Sequential approach** – Patients with MDD who successfully complete acute pharmacotherapy may switch to or add on psychotherapy for continuation/maintenance treatment (called sequential treatment). Switching can be used to avoid adverse medication side effects, conceive and breastfeed children, manage poor adherence with pharmacotherapy, resolve residual symptoms, or improve psychosocial functioning. (See 'Sequential treatment' above.)

●**Duration of pharmacotherapy** – The duration of continuation pharmacotherapy is typically six months. Maintenance treatment typically lasts at least one to three years  (algorithm 1). We encourage patients with multiple chronic or severe major depressive episodes or comorbid psychiatric and general medical disorders to maintain treatment indefinitely. (See 'Duration' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.
* Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. American Psychological Association, 2021. https://www.apa.org/depression-guideline (Accessed on May 28, 2024).
* Depression in Adults: Treatment and Management, National Institute for Health and Care Excellence, 2022.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Frank E, Prien RF, Jarrett RB, et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:851.
* Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, et al. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology 2006; 31:1841.
* Dunlop BW, Holland P, Bao W, et al. Recovery and subsequent recurrence in patients with recurrent major depressive disorder. J Psychiatr Res 2012; 46:708.
* Jarrett RB, Thase ME. Comparative efficacy and durability of continuation phase cognitive therapy for preventing recurrent depression: design of a double-blinded, fluoxetine- and pill placebo-controlled, randomized trial with 2-year follow-up. Contemp Clin Trials 2010; 31:355.
* de Zwart PL, Jeronimus BF, de Jonge P. Empirical evidence for definitions of episode, remission, recovery, relapse and recurrence in depression: a systematic review. Epidemiol Psychiatr Sci 2019; 28:544.
* Deshauer D, Moher D, Fergusson D, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for unipolar depression: a systematic review of classic long-term randomized controlled trials. CMAJ 2008; 178:1293.
* Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy's effects. J Consult Clin Psychol 2007; 75:475.
* Kaymaz N, van Os J, Loonen AJ, Nolen WA. Evidence that patients with single versus recurrent depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry 2008; 69:1423.
* Kato M, Hori H, Inoue T, et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry 2021; 26:118.
* Collins PY, Patel V, Joestl SS, et al. Grand challenges in global mental health. Nature 2011; 475:27.
* Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z. Relapse rates with long-term antidepressant drug therapy: a meta-analysis. Hum Psychopharmacol 2009; 24:401.
* Cuijpers P, Hollon SD, van Straten A, et al. Does cognitive behaviour therapy have an enduring effect that is superior to keeping patients on continuation pharmacotherapy? A meta-analysis. BMJ Open 2013; 3.
* Jarrett RB, Vittengl JR, Clark LA. Preventing recurrent depression. In: Adapting Cognitive Therapy for Depression: Managing Complexity and Comorbidity, Whisman MA (Ed), Guilford Publications, New York 2008. p.132.
* Bockting CL, Hollon SD, Jarrett RB, et al. A lifetime approach to major depressive disorder: The contributions of psychological interventions in preventing relapse and recurrence. Clin Psychol Rev 2015; 41:16.
* DeRubeis RJ, Zajecka J, Shelton RC, et al. Prevention of Recurrence After Recovery From a Major Depressive Episode With Antidepressant Medication Alone or in Combination With Cognitive Behavioral Therapy: Phase 2 of a 2-Phase Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2020; 77:237.
* Preventing recurrent depression: long-term treatment for major depressive disorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007; 9:214.
* Nanni V, Uher R, Danese A. Childhood maltreatment predicts unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2012; 169:141.
* Buckman JEJ, Underwood A, Clarke K, et al. Risk factors for relapse and recurrence of depression in adults and how they operate: A four-phase systematic review and meta-synthesis. Clin Psychol Rev 2018; 64:13.
* Kennedy JC, Dunlop BW, Craighead LW, et al. Follow-up of monotherapy remitters in the PReDICT study: Maintenance treatment outcomes and clinical predictors of recurrence. J Consult Clin Psychol 2018; 86:189.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49:1087.
* Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can J Psychiatry 2024; 69:641.
* Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14:334.
* Jarrett RB, Minhajuddin A, Vittengl JR, et al. Quantifying and qualifying the preventive effects of acute-phase cognitive therapy: Pathways to personalizing care. J Consult Clin Psychol 2016; 84:365.
* Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:417.
* Martell, CR, Addis, et al. Depression in Context: Strategies for Guided Action, W.W. Norton & Company, New York 2001.
* Dimidjian S, Davis KJ. Newer variations of cognitive-behavioral therapy: behavioral activation and mindfulness-based cognitive therapy. Curr Psychiatry Rep 2009; 11:453.
* Dobson KS, Hollon SD, Dimidjian S, et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. J Consult Clin Psychol 2008; 76:468.
* Wakefield JC, Schmitz MF. Predictive validation of single-episode uncomplicated depression as a benign subtype of unipolar major depression. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:445.
* Mann JJ. The medical management of depression. N Engl J Med 2005; 353:1819.
* Williams JM, Kuyken W. Mindfulness-based cognitive therapy: a promising new approach to preventing depressive relapse. Br J Psychiatry 2012; 200:359.
* Hansen R, Gaynes B, Thieda P, et al. Meta-analysis of major depressive disorder relapse and recurrence with second-generation antidepressants. Psychiatr Serv 2008; 59:1121.
* Zhou D, Lv Z, Shi L, et al. Effects of antidepressant medicines on preventing relapse of unipolar depression: a pooled analysis of parametric survival curves. Psychol Med 2022; 52:48.
* Kishi T, Ikuta T, Sakuma K, et al. Antidepressants for the treatment of adults with major depressive disorder in the maintenance phase: a systematic review and network meta-analysis. Mol Psychiatry 2023; 28:402.
* Cuijpers P, Donker T, Weissman MM, et al. Interpersonal Psychotherapy for Mental Health Problems: A Comprehensive Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016; 173:680.
* Guidi J, Fava GA. Sequential Combination of Pharmacotherapy and Psychotherapy in Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78:261.
* Breedvelt JJF, Warren FC, Segal Z, et al. Continuation of Antidepressants vs Sequential Psychological Interventions to Prevent Relapse in Depression: An Individual Participant Data Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78:868.
* Jarrett RB, Minhajuddin A, Gershenfeld H, et al. Preventing depressive relapse and recurrence in higher-risk cognitive therapy responders: a randomized trial of continuation phase cognitive therapy, fluoxetine, or matched pill placebo. JAMA Psychiatry 2013; 70:1152.
* Borges S, Chen YF, Laughren TP, et al. Review of maintenance trials for major depressive disorder: a 25-year perspective from the US Food and Drug Administration. J Clin Psychiatry 2014; 75:205.
* Baldessarini RJ, Lau WK, Sim J, et al. Duration of initial antidepressant treatment and subsequent relapse of major depression. J Clin Psychopharmacol 2015; 35:75.
* Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:769.
* Arıkan MK, İlhan R, Pogarell O, Metin B. When to stop medication in unipolar depression: A systematic review and a meta-analysis of randomized controlled trials. J Affect Disord 2023; 325:7.
* Anderson IM. SSRIS versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Depress Anxiety 1998; 7 Suppl 1:11.
* Demyttenaere K, Adelin A, Patrick M, et al. Six-month compliance with antidepressant medication in the treatment of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2008; 23:36.
* Olfson M, Marcus SC, Tedeschi M, Wan GJ. Continuity of antidepressant treatment for adults with depression in the United States. Am J Psychiatry 2006; 163:101.
* Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry 2009; 70 Suppl 4:1.
* Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487.
* Kinrys G, Gold AK, Pisano VD, et al. Tachyphylaxis in major depressive disorder: A review of the current state of research. J Affect Disord 2019; 245:488.
* Karyotaki E, Smit Y, Holdt Henningsen K, et al. Combining pharmacotherapy and psychotherapy or monotherapy for major depression? A meta-analysis on the long-term effects. J Affect Disord 2016; 194:144.
* Oestergaard S, Møldrup C. Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord 2011; 131:24.
* Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med 2011; 155:772.
* Glue P, Donovan MR, Kolluri S, Emir B. Meta-analysis of relapse prevention antidepressant trials in depressive disorders. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44:697.
* Gueorguieva R, Chekroud AM, Krystal JH. Trajectories of relapse in randomised, placebo-controlled trials of treatment discontinuation in major depressive disorder: an individual patient-level data meta-analysis. Lancet Psychiatry 2017; 4:230.
* Lewis G, Marston L, Duffy L, et al. Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. N Engl J Med 2021; 385:1257.
* Biesheuvel-Leliefeld KE, Kok GD, Bockting CL, et al. Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: meta-analysis and meta-regression. J Affect Disord 2015; 174:400.
* Papakostas GI, Perlis RH, Seifert C, Fava M. Antidepressant dose reduction and the risk of relapse in major depressive disorder. Psychother Psychosom 2007; 76:266.
* Krijnen-de Bruin E, Scholten W, Muntingh A, et al. Psychological interventions to prevent relapse in anxiety and depression: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022; 17:e0272200.
* Chiesa A, Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2011; 187:441.
* Mulder R, Boden J, Carter J, et al. Ten month outcome of cognitive behavioural therapy v. interpersonal psychotherapy in patients with major depression: a randomised trial of acute and maintenance psychotherapy. Psychol Med 2017; 47:2540.
* Beck, AT, et al. Cognitive Therapy of Depression, Guilford Press, New York 1979.
* Beck AT, Dozois DJ. Cognitive therapy: current status and future directions. Annu Rev Med 2011; 62:397.
* Biesheuvel-Leliefeld KEM, Dijkstra-Kersten SMA, van Schaik DJF, et al. Effectiveness of Supported Self-Help in Recurrent Depression: A Randomized Controlled Trial in Primary Care. Psychother Psychosom 2017; 86:220.
* Jarrett RB, Kraft D, Doyle J, et al. Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase: a randomized clinical trial. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:381.
* Jarrett RB, Vittengl JR, Clark LA. How much cognitive therapy, for which patients, will prevent depressive relapse? J Affect Disord 2008; 111:185.
* Markowitz JC, Weissman MM. Interpersonal psychotherapy: past, present and future. Clin Psychol Psychother 2012; 19:99.
* Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Comprehensive Guide To Interpersonal Psychotherapy, 1st ed, Basic Books, 2000.
* Liebowitz M, Lam RW, Lepola U, et al. Efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate monotherapy as maintenance treatment of major depressive disorder: a randomized, placebo-controlled trial. Depress Anxiety 2010; 27:964.
* McClintock SM, Brandon AR, Husain MM, Jarrett RB. A systematic review of the combined use of electroconvulsive therapy and psychotherapy for depression. J ECT 2011; 27:236.
* Brakemeier EL, Merkl A, Wilbertz G, et al. Cognitive-behavioral therapy as continuation treatment to sustain response after electroconvulsive therapy in depression: a randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2014; 76:194.
* Jelovac A, Kolshus E, McLoughlin DM. Relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression: a meta-analysis. Neuropsychopharmacology 2013; 38:2467.
* Kellner CH, Husain MM, Knapp RG, et al. A Novel Strategy for Continuation ECT in Geriatric Depression: Phase 2 of the PRIDE Study. Am J Psychiatry 2016; 173:1110.
* Gellersen HM, Kedzior KK. An update of a meta-analysis on the clinical outcomes of deep transcranial magnetic stimulation (DTMS) in major depressive disorder (MDD). Z Psychol 2018; 226:30.
* Kedzior KK, Reitz SK, Azorina V, Loo C. Durability of the antidepressant effect of the high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) In the absence of maintenance treatment in major depression: a systematic review and meta-analysis of 16 double-blind, randomized, sham-controlled trials. Depress Anxiety 2015; 32:193.
* George MS, Post RM. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for acute treatment of medication-resistant depression. Am J Psychiatry 2011; 168:356.
* Hoffman BM, Babyak MA, Craighead WE, et al. Exercise and pharmacotherapy in patients with major depression: one-year follow-up of the SMILE study. Psychosom Med 2011; 73:127.
* Daly EJ, Trivedi MH, Janik A, et al. Efficacy of Esketamine Nasal Spray Plus Oral Antidepressant Treatment for Relapse Prevention in Patients With Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019; 76:893.Topic 14674 Version 42.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Терапия поведенческой активации для лечения униполярной]]

  - [[Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых]]